老年人社交、日常活动与心理健康调查问卷
第一部分:基本信息
1. 2. 年龄:
2. 3. 居住情况:
独居
仅与配偶同住
与子女同住
其他
3. 4. 健康状况自评:
很好
较好
一般
较差
很差
第二部分:社交互动情况
4. 1. 近一个月,您与他人(亲友、邻居等)面对面交流的频率:
①几乎没有
②每周1-2次
③每周3-4次
④几乎每天
5. 3. 感到孤独或缺乏陪伴的情况:
①从不
②很少
③有时
④经常
第三部分:体力活动情况
6. 2. 与同龄人相比,您的活动量:
①少很多
②少一些
③差不多
④更多
7. 3. 阻碍您进行身体活动的主要原因(多选):
①身体不适/患病
②没人陪伴
③缺乏场地/设施
④没兴趣
⑤其他
第四部分:心理健康状况
8. 2. 近两周,您感到情绪低落、郁闷或绝望的频率:
①没有
②有几天
③一半以上天数
④几乎每天
9. 3. 近两周,做事情时是否感到提不起劲或没兴趣?
①没有
②有几天
③一半以上天数
④几乎每天
第五部分:对促进方案的需求与偏好
10. 2. 您最希望活动包含哪些内容?(可多选)
①集体散步或健走
②简易健身操/八段锦/太极拳
③棋牌或桌游
④聊天分享会
⑤手工/园艺活动
⑥健康知识小课堂
⑦其他
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