农村小学留守儿童生活、情感和心理现状问卷调查表
1. 1.你的父母是否外出打工?
A.爸爸外出
B.妈妈外出
C.父母均外出
D.父母都在家
2. 2.谁在家照顾你?
A.爸爸
B.妈妈
C.祖父母或外祖父母
D.其他亲戚
E.哥哥妈姐
3. 3.你父母外出打工一般多久回家一次?(父母都在家的不填真)
A.半年
B.一年
C.两年
D.两年以上
4. 4.你父母在你多大时出去打工的?(父母都在家的不填)
A.出生后不久
B.上幼儿园时
C.上小学一二年级
D.上小学三四年级
E.上小学
5. 5.你和外出的父母多久电话或微信联系一次?(父母都在家的不填)
A.每天
B.两三天
C.每周
D.两周以上
6. 6.你和父母打电话交流最多的是什么?(父母都在家的不填)
A.学习
B.生活
C.身体健康
D.人际交往
E.其他
7. 7.你认为父母外出打工对你哪方面影响最大?(父母都在家的不填)
A.学习
B.生活
C.身体健康
D.心理
E.性格
F.其他
8. 8.你希望父母回来和你一起生活吗?(父母都在家的不填)
A.希望
B.不希望
C.无所谓
9. 9.你有几个十分亲密的朋友?
A.没有
B.1-2个
C.3-4个
D.很多
10. 10.你在学校遇到困难或委屈,会告诉谁?
A.父母
B.祖辈
C.老师
D.朋友
E.哥哥姐姐
F.其他
11. 11.当你在学校和人发生矛盾,一般是怎么处理的?
A.打一架
B.吵一架
C.告诉老师
D.告诉家长
E.忍气吞声
F.其他
12. 12.你有感到孤独的时候吗?
A.经常
B.有时
C.很少
D.从来没有
13. 13.你常和监护人谈心吗?
A.经常
B.有时
C.很少
D.从来没有
14. 14.谁辅导你的家庭作业?
A.父母
B.祖辈
C.自己独立完成
D.哥哥姐姐
E.其他
15. 15.你课后的业余活动是什么?
A.看电视
B.玩电脑、手机
C.和朋友玩
D.上兴趣班
E.看书、画画
F.其他
16. 16你读书是为了什么
17. 17.你对现在的生活有什么不满意的?
18. 18.你想对父母说的话?
19. 19.你想对老师说的话?
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