西安市长安区申店渡社区养老服务普惠性水平调查问卷
1. 您的年龄是？
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
2. 您目前的身体状况怎么样？
A.身体好，能自己照顾自己（比如买菜、做饭都没问题）
B.身体一般，偶尔需要人搭把手（比如拿重物、看病陪诊）
C.身体不好，大部分事情需要人照顾（比如穿衣、吃饭、洗澡）
3. 您平时和谁一起住？
A.和子女、孙辈一起住
B.只和老伴一起住
C.自己一个人住
D.其他
4. 您每个月的收入大概是多少？
A.2000元及以下
B.2001-4000元
C.4001元及以上
D.不清楚/不方便说
5. 您知道社区里有养老服务中心（能提供吃饭、康复、娱乐这些服务的地方）吗？
A.知道，还去过
B.知道，但没去过
C.不知道
6. 您是怎么知道社区养老服务的？多选题
A.社区贴的通知、摆的展台
B.邻居、朋友告诉的
C.子女、家人说的
D.社区工作人员上门讲的
E.没了解过
7. 您家到社区养老服务中心大概要走多久？
A.10分钟以内（差不多500米内）
B.10-20分钟（差不多500-1000米）
C.20分钟以上（1000米以上）
D.没去过，不清楚
8. 社区养老服务中心现在周一到周五8:30-17:30开门，这个时间对您来说方便吗？
A.很方便，我正好有空去
B.一般，偶尔想去的时候没时间
C.不方便，希望周末也开门/希望早上早点开/希望晚上晚点关
D.没去过，不清楚
9. 您去过社区养老服务中心吗？如果去过，常去做什么？多选题
A.没去过
B.去吃饭（助餐服务）
C.去做康复、理疗（比如按摩、测血压）
D.去参加活动（比如下棋、写毛笔字、听健康讲座）
E.去日间照料（白天在那儿休息、有人照看）
F.其他
10. 您每次用这些服务，大概要花多少钱？（比如吃饭、康复）
A.每次几块钱（10元以内）
B.每次十几到三十块（1030元）
C.更多（30元以上）
D.不清楚具体金额
11. 您觉得现在社区养老服务的收费，您能承受吗？
A.完全能承受，不觉得有压力
B.基本能承受，偶尔觉得有点贵
C.不太能承受，觉得有点贵
D.没花过钱，不清楚
12. 您觉得现在社区养老服务的种类够不够？
A.够了，我需要的都有
B.差不多，但还想加些服务（比如：上门护理/心理安慰/帮忙改造家里适老化设施/教用手机）
C.不够，很多我需要的都没有
D.没体验过，不清楚
13. 您觉得社区养老服务的工作人员（比如照顾老人、做饭的师傅）专业吗？
A.很专业，做事让人放心
B.一般，能应付基本需求
C.不太专业，有时候会让人不满意
D.没接触过，不清楚
14. 您觉得社区养老服务中心的设施（比如椅子、健身器材、厨房）好用吗？有没有坏的？
A.好用，没怎么遇到坏的
B.还行，偶尔有坏的但不影响用
C.不好用，很多坏的没人修
D.没去过，不清楚
15. 您去参加社区养老服务的活动（比如健康讲座、下棋）时，会遇到名额不够、报不上名的情况吗？
A.经常遇到，想参加却报不上
B.偶尔遇到
C.没遇到过，想参加都能报上
D.没参加过，不清楚
16. 总体来说，您对社区现在的养老服务满意吗？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.没体验过，说不好
17. 您以后愿意经常用社区养老服务吗？
A.愿意
B.看情况，如果改进了可能会用
C.不愿意
D.没想好
18. 您希望社区养老服务以后能有哪些改进？
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