社区老年人养老服务需求调查问卷
您好！为进一步了解社区老年人的实际养老需求，完善居家养老服务供给，更好地服务老年群体，我们开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，信息严格保密，仅用于学术研究与服务优化分析，请您根据自身真实情况选择。感谢您的耐心与配合，祝您身体健康、生活愉快！
一、基本信息
1. 您的年龄:
A 50–60岁
B 61–70岁
C 71–80岁
D 80岁及以上
2. 您的性别:
A 男
B 女
3. 您的文化程度:
A 不识字或识字很少
B 小学
C 初中
D 高中及以上
4. 您目前的居住情况:
A 独居
B 与老伴同住
C 与子女同住
D 与保姆/护工同住
E 其他
5. 您目前生活的精神状态:
A 充实幸福，生活有乐趣
B 平淡安稳，偶尔无聊
C 孤独苦闷，情绪低落
D 焦虑烦躁，身体不适
E 其他
二、日常生活状况与主要困难
6. 您所住楼层（有无电梯）:
A 1楼（无电梯）
B 2–3楼（无电梯）
C 4–6楼（无电梯）
D 有电梯
7. 您是否觉得居家空间狭窄、活动不便?
A 非常不便
B 有些不便
C 一般
D 比较宽敞
E 很宽敞
8. 您日常买菜、做饭、洗衣、打扫等家务主要靠谁?
A 完全自己做
B 老伴帮忙
C 子女帮忙
D 请钟点工/保姆
E 几乎做不了
9. 您目前生活中最困扰的困难是（可多选）:
A 上下楼费劲，出门难
B 做饭吃力，吃饭凑合
C 家里打扫困难，空间小不好收拾
D 洗澡、穿衣等自理不便
E 孤独，没人说话、陪伴少
F 看病取药不方便
G 不会用手机，很多事办不了
H 担心电信诈骗、网络骗局
I 收入有限，舍不得花钱
J 其他
10. 您是否需要有人上门提供帮助?
A 非常需要
B 需要
C 一般
D 不太需要
E 不需要
11. 您最希望社区优先解决哪一类问题?
A 送餐/助餐
B 上门打扫
C 上门助浴
D 陪同就医
E 陪伴聊天
F 教用手机防诈骗
12. 您目前的生活自理情况:
A 完全自理（行动自如，无需帮助）
B 基本自理（偶尔需要帮助）
C 半自理（经常需要帮助）
D 不能自理（需要专人照料）
13. 您是否有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病?
A 无
B 有一种
C 多种
三、现有服务与需求情况
14. 您现在是否使用过社区养老服务?
A 经常使用
B 偶尔使用
C 听说过没用过
D 完全不知道
15. 您是否满意本社区养老服务?有啥建议?
16、日常需求
【食】就餐与膳食相关:您在就餐方面最需要哪些帮助?（可多选）
A 能保证每日热餐即可
B 营养搭配、口味多样的餐食
C 针对慢病/牙口差的软食、流食
D 送餐上门服务
E 上门做饭、协助烹饪
F 暂无需求
【居】居家生活相关:您在家务起居方面最需要哪些帮助?（可多选）
A 简单打扫、保持整洁
B 深度清洁、擦窗、整理杂物
C 助浴、擦身、个人护理
D 理发、修剪指甲
E 水电小件维修、物品摆放调整
F 适老化扶手、防滑等改造建议
G 暂无需求
【医】健康医疗相关:您在健康照护方面最需要哪些帮助?（可多选）
A 日常测血压、血糖
B 陪同就医、取药、送医
C 紧急求助、应急响应
D 健康讲座、养生知识
E 慢病用药提醒、随访管理
F 上门康复、按摩、简单护理
G 专业护士上门护理
H 暂无需求
【乐】精神陪伴与社交:您在精神文化方面最需要哪些帮助?（可多选）
A 定期有人探望、聊天解闷
B 社区文体活动（唱歌、下棋、节日活动）
C 智能手机使用、防诈骗提醒
D 心理疏导、情绪安慰
E 兴趣课程、手工、书法等
F 法律咨询、权益帮助
G 暂无需求
17. 您能接受的上门服务频率?
A 每天
B 每周2–3次
C 每周1次
D 每月1–2次
E 按需预约
四、收入水平与付费意愿
18. 您每月平均可支配收入大约为:
A 2000元以下
B 2000–3000元
C 3000–4000元
D 4000–5000元
E 5000元以上
19. 每月最多愿意花多少钱购买养老服务（吃饭、保洁、助浴等合计）:
A 100元以内
B 100–200元
C 200–300元
D 300–500元
E 500元以上
20. 您更愿意为哪些服务付费（可多选）:
A 送餐/助餐
B 上门打扫
C 助浴、个人照料
D 陪同就医
E 陪伴聊天
F 都不太愿意付费
五、数字素养与信息获取
21. 您使用的手机类型:
A 老人机（只能打电话）
B 智能手机
22. 您会使用哪些功能（可多选）:
A 打电话
B 微信视频/语音
C 扫码付款
D 看短视频
E 预约挂号/线上办事
F 都不会
23. 您是否遇到过诈骗电话、虚假链接、误导信息?
A 经常
B 偶尔
C 从没遇到
D 不清楚
24. 您是否愿意参加手机使用、防诈骗培训?
A 非常愿意
B 愿意
C 无所谓
D 不愿意
25. 您愿意通过社区抖音号/微信群了解服务通知吗?
A 愿意
B 不愿意
C 不会操作
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