A社区高血压患者血压管理水平现状调查问卷
1. 1.您的性别:
A.女
B.男
2. 2..您的年龄:
A..60~74岁
B.≥75岁
3. 3.您的体重
A.<50kg
B.50~59kg
C.60~79kg
D.≥80kg
4. 4.您目前的血压:
A, 收缩压<120mmHg 且 舒张压<80mmHg
B.收缩压120~139mmHg 或 舒张压80~89mmHg
C.收缩压140~159mmHg 或 舒张压90~99mmHg
D.收缩压≥160mmHg 或 舒张压≥100mmHg
5. 5.您的婚姻状况:
A.已婚
B.未婚
C.同居
D.离异 D.丧偶
6. 6.您的文化程度:
A.小学及以下
B.初中
C.高中 中专 职高
D.大专
E.本科及以上
7. 7.过去一年,您的居住状况:
A.家人
B.保姆
C.同居
D.独居
8. 8.您的月经济收入:
A. <2000元
B.2000~3999元
C.4000~5999元
D.≥6000元
9. 9.您的高血压家族遗传史:
A. 父母均有
B. 父母一方有
C. 兄弟姐妹有
D. 无家族遗传史
10. 10 您的吸烟情况:
A. 从不吸烟
B. 已戒烟
C. 偶尔吸烟
D. 经常吸烟(每天1支及以上)
11. 11.您的饮酒情况:
A. 从不饮酒
B. 已戒酒
C. 偶尔饮酒
D. 经常饮酒(每周3次及以上)
12. 12.您每日食盐摄入量:
A. ≤5克(健康标准)
B. 6-10克
C. 11-15克
D. >15克
13. 13.您的饮食习惯(可多选):
A. 偏好清淡饮食
B. 偏好油腻、高糖食物
C. 偏好腌制、熏制食品
D. 规律三餐
E. 经常暴饮暴食
14. 14.您每周运动频次(每次运动≥30分钟):
A. 几乎不运动
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
15. 15.您的日常睡眠时长:
A. <6小时
B. 6-8小时
C. >8小时
16. 16.您是否存在熬夜习惯:
A. 从不熬夜
B. 偶尔熬夜
C. 经常熬夜
17. 17您家中是否配备血压仪:
A.是
B.否
18. 18..您是否经常自测血压?
A.是
B.否
19. 19.社区医生跟您联系的主要方式
A.上门随访
B.电话随访,
C.门诊约预患者
20. 20.社区医生是否定期对您进行血压和心率测量
A.每周三次以下定期测量
B.每周三次以上定期测量
C.从未测量
21. 21.您是否得到社区医生的用药指导
A.每次随访均指导
B.偶尔指导
C.从未指导
22. 22.您是否得到社区医生的饮食指导
A.每次随访均指导
B.偶尔指导
C.从未指导
23. 23.社区是否为您提供高血压相关帮扶服务(如免费测血压、送药、健康讲座):
A. 经常提供
B. 偶尔提供
C. 从未提供
D. 不清楚
24. 24.家人对您高血压管理的支持程度:
A. 非常支持(督促服药、监测、陪诊)
B. 比较支持(偶尔提醒)
C. 一般支持(不过问)
D. 不支持
25. 25.您是否能从家人、朋友处获得健康相关帮助:
A. 随时能获得
B. 偶尔能获得
C. 很少获得
D. 无法获得
26. 26.您遇到血压管理问题时,首先会向谁求助(可多选):
A. 家人
B. 社区医生
C. 医院专科医生
D. 朋友/邻居
E. 自己解决,不求助
27. 27.社区医生是否定期对您进行体重测量?
A.每周三次以下定期测量
B.每周三次以上定期测量
C.从未测量
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