甲状腺肿瘤术后碘131治疗期患者癌症复发恐惧调查问卷

您好！首先衷心感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷调查。为深入了解您在康复情况，精准评估您的主观感受，为后续提供更具针对性的健康管理和心理支持服务提供科学依据，我们特开展本次调查。量表旨在了解您对自身所获得社会支持的主观感受，所有答案无对错之分，请您根据自身真实体验如实填写，填写结果将严格保密，仅用于医疗评估及相关研究，绝不泄露您的个人隐私。问卷填写无需过度思考，全程约10-20分钟，所有条目请务必如实、完整填写，切勿遗漏，根据实际填写“✓”。若有不理解的地方，可随时向现场医护人员咨询。感谢您的理解、支持与配合，祝您身体健康、早日康复！
一、患者一般资料
1. 年龄
2. 性别
3. 医保类型
4. 文化程度
5. 职业状态
6. 婚姻状况
7. 子女人数
8. 家庭人均月收入
9. 病理类型
10. 病理分期
11. 癌症治疗方式
12. 有无复发或转移
13. 复发或转移情况
14. 转移部位
15. 是否定期复查
16. 复查周期
二、疾病复发恐惧
17. 疾病复发恐惧评估
  • 从不
  • 很少
  • 有点
  • 很多
  • 非常
我对疾病复发感到焦虑或担忧
我害怕疾病复发
我认为，担忧或焦虑疾病复发是正常的
当我考虑疾病复发时，其他不愉快的想法或是画面会进入脑海中（死亡、痛苦、家庭）
我相信我已经治愈，并且不再复发
在你看来，你是否有疾病复发的风险
你是否经常考虑疾病复发的可能性
每天你会花多长时间思考疾病复发
你思考疾病复发多久了
18. 我对疾病复发感到焦虑或担忧
三、恐惧疾病进展
19. 恐惧疾病进展评估
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
担心疾病会进展
在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
害怕疼痛
担心可能影响今后的工作
有一些症状（比如心跳加快、胃痛等）
担心我的孩子会传染这个疾病
担心今后的活动和日常生活要依靠陌生人
担心以后不能追求我的爱好
担心疾病过程中会有一些大的治疗
担心治疗和药物会损毁我的身体
担心如果我发生什么家庭会怎么样
担心以后不能再继续工作了
四、简易疾病感知
说明：每个条目均为1-10分，分数越高，代表对应感受越强烈（1分=完全不符合/毫无影响，10分=完全符合/严重影响）
20. 简易疾病感知评估
您的疾病对您的生活影响有多大？
1
10
您认为您的疾病将持续多长时间？
1
10
您感觉您能在多大程度上控制您的疾病？
1
10
您认为您接受的治疗（药物、手术等）能在多大程度上对疾病有所帮助？
1
10
您经受疾病引起的症状的程度有多大？
1
10
您有多关切您的疾病？
1
10
您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
1
10
疾病在多大程度上影响您的情绪（如生气、害怕、沮丧、忧郁等）？
1
10
21. 请按重要性排序，列出您认为导致自身疾病的3个最主要因素（可简要填写）：1. ___ 2. ___ 3. ___
五、领悟社会支持
22. 领悟社会支持评估
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
我有可以与之分享快乐和忧伤的人。
我有可以依靠的人来帮助我度过难关。
我生活中有能给予我支持和鼓励的人。
当我遇到困难时，有人会主动关心我。
我有可以信任的人，能向其倾诉我的烦恼。
我的家人会在我需要时给予我帮助和支持。
我有朋友愿意在我遇到困难时伸出援手。
我能感受到身边人对我的理解和关心。
当我感到迷茫时，有人能给我指引和建议。
我觉得自己是被家人和朋友关心着的。
我有可以一起面对困难、共同解决问题的人。
我能从身边的人那里获得情感上的支持。
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