信阳市B社区养老助餐服务调查问卷
第一部分:基本信息
1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 您的年龄:
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
3. 您的居住状况:
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.其他
4. 您的健康状况自评:
A.良好
B.一般
C.较差
5. 您的月收入水平:
A.2000元以下
B.2000-3000元
C.3000元以上
6. 您的子女情况:
A.有子女且常陪伴
B.有子女但不常陪伴
C.无子女
D.其他
7. 您认为目前的饭菜价格:
A.非常便宜
B.比较便宜
C.合理适中
D.偏高
第三部分:服务满意度评价
8. 您对菜品口味的满意度
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
9. 您对菜品价格的满意度:
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
10. 您对就餐环境的满意度
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
11. 您对服务态度的满意度
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
12. 您对就餐环境卫生的满意度
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
13. 您对支付方式便捷性的满意度
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
第四部分:社区参与、支持与困境认知
14. 您是否希望社区/志愿者能为高龄或独居老人提供送餐上门服务
A.非常需要
B.比较需要
C.一般
D.不太需要
E.完全不需要
15. 您的子女对您使用社区食堂的态度是?
A.非常支持
B.比较支持
C.无所谓
D.不太支持
16. 您是否愿意参加社区组织的关于助餐服务的意见座谈会?
A.非常愿意
B.愿意
C.看情况
D.不愿意
17. 您认为社区在宣传养老助餐服务方面做得如何?
A.宣传很到位
B宣传一般
C宣传得很少,不太了解
D完全没有宣传
18. 您觉得目前助餐服务存在的主要问题是什么?
A.政府补贴不够,价格还是高
B.食堂经营不稳定,有时会关门
C.社区监督不到位,饭菜质量没人管
D.志愿服务缺乏,送餐难
E.自己或身边老人参与意愿不高
F其他
第五部分:意见与建议
19. 1.您对社区食堂的菜品、价格、服务或运营模式有什么具体的改进建议?(请简要说明)
20. 2.对于更好地服务社区老人(比如送餐、订餐、补贴方式等),您还有什么想法
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