社区银发健康管理需求调查问卷

尊敬的社区老年朋友，您好！为了更好地了解您的健康状况、运动习惯及对社区健康管理服务的需求，我们特组织本次问卷调查。您的回答对我们非常重要，将有助于我们为您提供更精准、更贴心的健康服务。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

请选择

3. 您的身高（单位：厘米）

4. 您的体重（单位：公斤）

5. 您的居住情况

与配偶同住与子女同住独居与其他亲属同住养老机构

6. 您的情感陪伴状况

充足，子女/家人经常陪伴一般，子女/家人偶尔陪伴较少，子女/家人很少陪伴缺乏，基本无子女/家人陪伴

7. 您的主要经济来源

退休金/养老金子女赡养储蓄存款政府补贴其他

8. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）

高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性支气管炎/肺气肿关节炎高血脂骨质疏松其他无上述慢性疾病

9. 您是否需要长期服药

是，需长期服用多种药物是，需长期服用一种药物否，无需长期服药

10. 您的体检频率

每年一次每半年一次每两年一次三年及以上一次从未体检

11. 您喜欢的运动方式（可多选）

散步太极拳/太极剑广场舞慢跑游泳骑自行车健身操球类运动（如乒乓球、羽毛球）门球其他

12. 您是否愿意参加社区组织的健康管理相关活动

非常愿意比较愿意一般不太愿意非常不愿意

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