整形外科患者术前调查问卷
欢迎参加本次术前问诊调查,请根据您的实际情况如实填写以下信息,这些信息将帮助我们为您提供更安全、个性化的医疗服务。题目没有对错之分,请放心作答。
1. 基本信息
姓名:
2. 过敏史
无
有
3. 若有过敏史,请选择过敏类型
药物
食物
其它
4. 疾病史
无
有
5. 用药史
无
有
6. 若有用药史,请填写药名、用量、使用周期
药名
用法用量
用了多久
7. 手术史
无
有
8. 家族史
无
有
9. 若有家族史,请选择相关疾病
高血压
冠心病
糖尿病
精神病
肿瘤
遗传
其它
10. 若有饮酒史,近三日是否有饮酒
无
有
11. 饰品情况
无
舌钉
脐钉
腰链
接发
假发
其它
12. 牙齿情况
正常
假牙(可活动)
假牙(不可活动)
缺牙
坏牙
其它(如牙托槽、隐形牙矫正器等)
13. 口腔状况
正常
溃疡
红肿
出血
其它
口腔黏膜
牙龈
14. 是否在月经期
是
否
15. 其它需要说明的情况
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