济南市某三甲医院脑卒中患者自我管理行为现状调查
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(一)基本信息
1. 性别：
①男
②女
2. 年龄： 岁
3. 民族：
汉族
其他
4. 文化程度：
①文盲
②小学
③初中
④高中
⑤大学及以上
5. 婚姻状况：
①未婚
②已女
③丧偶
④离异
6. 您目前的居住状况：
①独居
②与配偶同住
③与配偶子女同住
④与子女居住
⑤与公婆/父母同住
⑥其他
7. 您目前的居住地：
城镇
农村
其他
8. 您现在的职业：
①机关、事业单位工作人员
②工矿企业职员
③商业和服务人员
④农民
⑤离退休人员
⑥其他
9. 您现在有无的生活经济来源：
有
无
10.
您目前的医疗保障形式
①城镇职工基本医疗保险
②新型农村合作医疗
③自费
④其他
11. 发病时间到入院时间
3小时内
6小时内
24小时内
超过24小时
12. mRs评分（满分6分）
13. 合并其他疾病
有
无
14. 合并功能障碍数
0个
1个
2个
3个及以上
一、疾病管理
1-4题是调查您血压的管理情况，如果您有高血压病，请读题后选择适宜的选项，
没有高血压病，请您从第5题开始作答。
15. 1.在住院前一个月，您平时测血压的情况是
A.没有
B.每月1-3次
C.每月4-8次
D.每月11-25次
E.每天都会测
16. 2.住院前一个月，当您身体不舒适时，您测量血压的次数比平时多些
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
17. 3.在住院前一个月，您将每次血压的测量结果记录下来
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
18. 4.在住院前一个月，当您出现血压异常的情况会及时咨询医生(正常情况下，收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg)
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
19. 5.在住院前一个月，您按照医生指示的时间测血糖
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
20. 6.在过去一年内，您的血脂情况
A.没测过
B.没有固定测血脂的习惯，有义诊可能会测一次
C.每年测一次
D.每年测1-2次，并且血脂异常会看医生
E.每3-6个月一次(因为血脂高经常在监测)，并且定期看医生
21. 7.在住院前一个月，您定期到专科门诊(神经内科、内分泌科等)检查
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
22. 8.过去一个月内，您关注中风复发的信号，一旦发生能及时就医
A.您不知道中风复发的信号
B.您对中风复发的信号知道一点
C.您能说出中风复发的信号，一旦发生会比较恐惧，不知道如何处理
D.您能说出中风复发的信号，但是对于一些症状不愿意就医或觉得不需要就医
E.您关注中风的信号，能及时来就医
23. 9.过去一个月内，当您见医生时，您会预先把想要知道的问题记下来
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
24. 10.过去一个月内，您主动和医生讨论与病情有关的问题
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
25. 11.过去一个月内，您能否主动学习疾病保健知识?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
二、安全用药管理
26. 1.在过去一个月内，您按照医生交代的时间服用药物
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
27. 2.在过去一个月内，您按照医生交代的剂量服用药物
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
28. 3.在过去一年内，您在专科医师的建议与监督下服药，不乱买阿司匹林自我保健
或是买一大堆通血路的不知名产品来服用
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
29. 4.在过去一个月内，您关注疾病相关常用药物的用法、作用及副作用
A.完全不了解
B.只了解一点
C.有些知道，有些不知道
D.知道绝大多数的内容
E.非常清楚地知道
30. 5.在过去一个月内，您用酒、果汁、咖啡、茶水送服药物
A没有
B偶尔
C有时
D经常
E经常
三、饮食管理
31. 1.过去一个月内，您饮食盐分的摄入情况?
A.口味重，每日食盐量>11克，喜欢咸菜、腌制品等，没有忌口
B.口味重，每日食盐量≥11克，但不吃咸菜、腌制品、苏打饼干等高盐食品
C.主动控制饮食盐味，但因为做饭不方便，有时候从外面订饭吃
D.主动控制食盐摄入量，每日控制8-10克
E.主动控制食盐摄入量，每日控制3-7克
32. 2.请您按照实际情况在相应的答案下“√”
1.您最近一周吃肉是否＜75克
0=否
1=是
2.您最喜的吃肉种类
0=瘦肉
1=半瘦肉
2=肥肉
3=内脏
33. 3.您最近一周吃鸡蛋的个数
1=0-3
2=4-7
3=7个以上
34. 4.您最近一周吃煎炸食品的次数
0=未吃
1=1-4
2=5-7
3=7次以上
35. 评分总和（满分10分）：
36. 3.过去一个月，您吸烟的情况怎么样
A.6支以上/日
B.3-5支/日C.1-2支/日
日
D.偶尔吸
E.从不吸
37. 3.过去一个月，您吸烟的情况怎么样
A.6支以上/日
B.3-5支/日
C.1-2支/日
D.偶尔吸
E.从不吸
38. 4.过去一个月里您有饮用淡茶的习惯
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
39. 5.过去一个月里您有无进食过多、过饱的情况
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
40. 6.在过去一个月内 您每天的饮水量
A.≤125mL
B.125-250mL
C.251-500mL
D.501-700mL
E.≥700mL
41. 7.过去一个月里您每天吃新鲜蔬菜或水果
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
42. 8.过去一个月里您饮食上注意粗细粮搭配
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
四、生活起居管理
43. 1.过去一个月里，您能参与喜欢的轻松的娱乐项目
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
44. 2.过去一个月里，您在休闲娱乐活动中不让自己陷入紧张激动的情绪中(如避免
惊险紧张的电视情节，激烈起伏的音乐等
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
45. 3.过去一个月里您存在玩物过度的情况(如沉溺于打牌、打游戏
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
46. 4.过去一个月里您生活规律，有充足的睡眠，不过度疲劳
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
47. 5.过去一个月里您保持良好的饮食和生活习惯，大便通畅，定时排便
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
48. 6.您洗浴时水温适宜，且时间不会超过半小时
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
49. 7.您会注意气候变化，并随温度及时增减衣物，不嫌麻烦
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
50. 8.您中风后会考虑到平时活动小心，谨防跌倒、跌伤
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
五、情绪管理
51. 1.在过去一个月内，您长时间处于紧张状态
A.总是
B.经常
C.有时
D.很少
E.没有
52. 2.在过去一个月内，您长时间处于焦虑状态(如惶恐不安、心烦意乱、坐卧不安
A.总是
B.经常
C.有时
D.很少
E.没有
53. 3.在过去一个月内，您长时间处于抑郁状态(如心情不佳、苦恼、忧伤、唉声叹气：对日常生活丧失兴趣：疲倦、什么都懒得做：入睡困难或睡不醒自卑、内疚)
A.总是
B.经常
C.有时
D.很少
E.没有
54. 4.在过去一个月内，您感到知足和心态平和
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
55. 5.在过去一个月内，您情绪较稳定，没有出现情绪激动的情况
A 没有
B 偶尔
C 有时
D 经常
E 总是
六、社会功能和人际管理
56. 1.在过去一个月内，您与家人好友相聚的情况是
A.没有
B.每周不足1次
C.每周1-2次
D.每周3-4次
E.每天都在见面
57. 2.在过去一个月内，当您遇到困难或者顾虑是否会主动与亲朋好友一起讨论
A.总是
B.经常
C.有时
D.很少
E.没有
58. 3.过去一个月内，您从他人(如家人，病友等)关心自己的人群中获得支持
A.总是
B.经常
C.有时
D.很少
E.没有
59. 4.在过去一个月内，您通过讨论、思考、协商解决与他人的冲突
A.总是
B.经常
C.有时
D.很少
E.没有
60. 5.在过去一个月内，您主动与人打招呼，关心别人
A.总是
B.经常
C.有时
D.很少
E.没有
61. 6.在过去一个月内，您在人际交往中会运用一些技巧(微笑、自我放松、自我开
A.总是
B.经常
C.有时
D.很少
E.没有
七、康复锻炼管理
此部分是调查您康复锻炼的管理情况，如果您存在偏瘫、明显或严重的肢体活动
障碍、身体活动明显受限的情况，请读题1-7后根据自身情况选择适宜选项：如
果您只有轻度活动障碍，生活能基本自理，请读题5-11后根据自身情况选择适宜选项
62. 1.在过去一周内，您(在家属帮助下)按医生的指导，正确进行肢体的按摩
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
63. 2.在过去一周内，您(在家属帮助下)按医生的指导，正确进行肢体关节的被动
活动
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
64. 3.在过去一周内，您能主动或者配合医护人员或者家属定时翻身
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
65. 4.在过去一周内，您按医生的指导，主动进行针对性地康复锻炼(比如医生根据您自身肢体恢复情况提出的侧卧训练、坐起训练，语言训练等
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
66. 5.在过去一周内，您按医生的指导，主动进行力所能及的日常活动训练(如：屈
伸手臂、手腕，手指抓握、穿脱衣、梳头洗脸、如厕等)
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
67. 6.在过去一周内，您(或者家属)主动与康复医师沟通，掌握正确科学的康复锻练方法 不进行错误的锻炼方法
A 没有
B 偶然
C 有时
D 经常
E 总是
68. 7.在过去一周内，您是否正在制定康复锻炼的计划和目标，或者已经在按计划和目标进行每天的锻炼
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
69. 8.在过去的一周内，您主动与康复医师沟通，进行针对性地康复锻炼(比如医生根据您恢复情况提出的不行、上下楼梯、踩脚踏车、写字及作业训练等
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
70. 9.在过去一周内，您按医生的指导，主动进行力所能及的家务活动(如：洗衣服、买菜择菜、购物、打扫等
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
71. 10.在过去一周内，您在医生的指导下，坚持每日在室内外进行散步或打太极拳等有氧锻炼，每次不少于30分钟
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
72. 11.在过去一周内，您每次锻炼及体育运动规律，强度不过低或过量(如：监测脉搏每分钟达到或接近170次减去年龄)
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
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