健康养老服务需求与满意度调查问卷
第一部分：基本信息
1. 您的居住地
城市社区
乡镇
农村
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄
60-69
70-79
80岁及以上
4. 您的居住状况
独居
仅与配偶同住
与子女（或孙辈）同住
在养老机构居住（如敬老院、护理院）
其他
5. 您的自理能力
完全自理
部分自理
基本不能自理
6. 您的主要经济来源是（可多选）
退休金/养老金
子女赡养
劳动/务农收入
政府补贴/救助
其他
第二部分：养老服务需求评估
7. 您目前最需要哪些方面的养老服务？（请按迫切程度排序，1为最迫切）
医疗健康类（如上门看病、康复护理、健康监测）
生活照料类（如助餐、助洁、助浴）
紧急救援类（如一键呼叫、安全监护）
精神慰藉类（如陪伴聊天、文娱活动、心理疏导）
其他
8. 对于以下具体服务，您的需求程度如何?
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
社区食堂或送餐上门
上门助浴、理发、保洁
日间照料
家庭医生签约/上门巡诊
康复训练指导
定期健康体检
陪同就医
组织文化娱乐活动
志愿者陪伴聊天
安装智能呼叫/跌倒监测设备
第三部分：养老服务使用与评价
9. 您是否使用过以下由社区或政府提供的养老服务？（可多选）
社区“幸福食堂”或助餐点
上门生活照料服务（保洁、助浴等）
家庭养老床位及相关服务
社区日间照料中心活动
社区卫生服务中心的老年健康管理服务
从未使用过任何上述服务
10. 您对“幸福食堂"的满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
菜品口味与营养
价格
就餐环境与便利性
工作人员服务态度
提供的社交氛围
总体满意度
11. 您对上门服务或家庭养老床位的整体满意度是?
非常满意
5
4
3
2
1
非常不满意
12. 不满意的最主要原因是
服务人员不专业
服务时间不灵活
价格太高
设备不好用
其他
13. 您认为阻碍您使用更多社区养老服务的主要原因是什么？（可多选）
觉得服务价格太高
觉得服务质量不好
不需要这些服务
手续太麻烦
离家太远不方便
子女或自己觉得没必要
不知道有哪些服务
第四部分：对养老服务政策与制度的感知
14. 您是否了解政府针对老年人提供的以下政策?
非常了解
比较了解
听说过但不清楚
完全没听说过
经济困难失能老人护理补贴
政府购买上门养老服务
“家庭养老床位”建设补贴
高龄津贴
15. 您认为当前政府的养老服务补贴政策是否公平地惠及了有需要的老人?
非常公平
5
4
3
2
1
非常不公平
16. 总体而言，您对目前养老服务的政策与制度安排是否满意?
非常满意
5
4
3
2
1
非常不满意
第五部分：养老观念与未来选择
17. 您如何看待“入住养老机构是子女不孝或家庭没面子”这种说法?
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
18. 在条件允许的情况下，您未来更倾向于选择哪种养老方式？
独自或与配偶在家，依靠社区服务
与子女同住，由子女照料
入住专业的养老院/护理院
根据身体情况变化再说
其他
19. 如果选择社区或机构养老，您认为最重要的考虑因素是？（请选择最重要的3项并排序）
服务专业水平
地理位置便利
收费价格
环境和设施
医养结合条件
有无熟人陪伴
子女意见
其他
第六部分：支付意愿与服务改进
20. 对于社区提供的助餐、保洁等低偿服务，您每月最多愿意支付多少钱？
100元以下
100-300元
300-500元
500-800元
800元以上
不愿意支付
21. 您认为当前养老服务最需要改进的三个方面是？
降低服务价格
提高服务质量
增加服务项目
优化服务流程，更方便申请
加强宣传，让更多人知道
加强监管，确保政策落实
第七部分：对多元主体协同的看法
22. 在您获得养老服务的过程中，您觉得政府、社区、服务机构之间的配合顺畅吗？
非常顺畅，各司其职
比较顺畅，偶有推诿
一般，感觉各管各的
不太顺畅，经常找不到负责人
非常不顺畅，效率很低
23. 您认为在提供养老服务中，谁应该发挥最主要的作用？
政府
社区（村）委会
养老服务机构
子女家庭
社会爱心力量
老年人自己组织
第八部分：开放性问题
24. 您对A市目前开展的“幸福食堂”、“家庭养老床位”等服务有什么具体的建议？
25. 您对政府进一步完善养老服务工作，还有什么别的期望？
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