老年人需求问卷调查
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1.您的性别是？
男
女
2.您的年龄是？
≤60
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
3.您的文化程度是？
不识字
小学及以下
初中
中专及高中
大专
本科及以上
4.离、退休之前您的职业是：
党政机关公务员
个体、私营业主
工人、服务人员
文化教育工作者
科技、医疗卫生工作者
其他
5.您目前的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
分居
丧偶
6.您目前的居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
其他
7.您现在的主要生活来源： 【多选题】
离退休养老金
积蓄投资收入
劳务工作收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障补助
8.现在您主要由谁来料理日常生活：
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务
9.您家中的日常饮食情况？
自己/配偶在家中制作
子女亲属提供
外边餐馆用餐/外卖
专职保姆
10.您家中每日饮食开支是？
≤30元
30-60元
60-100元
≥100元
11.您家中的清洁主要靠什么完成？
自己/配偶打扫
子女亲属打扫
请专业家政人员打扫
12.清洁的频率为？
1日1次
2-3天1次
每周1次
其他
13.您的身体状况如何：
平素体健
亚健康状态
患有慢性疾病(不影响生活质量)
患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
14.目前您是否有以下疾病的困扰？ 【多选题】
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
肿瘤
无疾病/其它
15.目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务？
是
否
16.在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?
是
否
17.在目前的状况下，您是否需要长期卧床护理服务?
是
否
18.下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？ 【多选题】
吃饭穿衣
上下床
上厕所
室内走动
洗澡
上下楼
都能独自完成
19.您有没有了解过商业的养老机构？
是
否
20.请问您没有享受社区养护服务的原因是什么？ 【多选题】
有自理能力，不需要
有子女悉心陪护
社区护理服务费用支付能力不足
护工数量不足
对护工素质和护理水平存在质疑
在老年人社会福利机构里养老
不了解这方面的服务
社区无这些服务
21.如您在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？ 【多选题】
医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)
心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)
生活照料(如家政服务等)
老年营养餐服务
文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)
其它
22.如果您在社区享受一些服务项目，哪个消费水准您能接受？
500元以下/月
500-1000元/月
1000-1500元/月
1500-2000元/月
2000元以上/月
23.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？
自费
医保
其他方式
24.请问您的医保类型是?
无
基本医疗保险（城镇医保/新农合）
商业保险
其他社会医疗保险
公费医疗
不清楚
25.您觉得老年人的长期照护费用应该由哪些渠道解决(除医院就诊或住院)？
老年人自己支付
子女支付
政府提供
家庭和政府共同分担
26.您方便参加社区活动的时间有哪些： 【多选题】
早晨
上午
下午
晚上
周末
没有时间/不方便参加
27.您的兴趣爱好是： 【多选题】
棋牌
舞蹈
唱歌
书画
乐器
运动
散步
其他
28.您通常进行什么社交活动：
喝茶
和家人邻居聊天
在家看电视
打牌或者搓麻将
探亲戚
其他
29.目前您感到比较困扰的问题是： 【多选题】
经济压力
住房困难
自己身体疾病方面
和子女关系
起居生活无人照料
家务家事繁重
娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊
常为后代事情担心
其他
30.您希望社区/物业能为您提供哪些服务： 【多选题】
养生保健服务、健康检查咨询
康复护理
定期探访、志愿者陪伴谈心
家电维修/义剪
文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)
老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)
水电气物业费代缴
超市、菜场代购代买
31.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？
愿意
不愿意
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