老年慢性病患者健康行为调查问卷

本次问卷填写约需 5-8 分钟，衷心感谢您的支持与配合，祝您身体健康、生活愉快！
填写说明：
请在符合您情况的选项上打 “√”，或在横线处填写具体答案；
选择题未特别注明均为单选题，每题限选 1 项，多选题会明确标注；
请独立作答，无需与他人商议，如有疑问可向调查员咨询。
1. 您的性别
2. 您的年龄（周岁）
3. 您确诊慢性病的时长
4. 您目前患有的慢性病类型（可多选）
5. 您的文化程度
6. 您的婚姻状况
7.

您的居住情况

8.

您是否有稳定经济来源：

9.

您的主要经济来源（可多选）

10. 您目前享有哪些医疗保障（可多选）
11. 您的日常生活自理能力
12. 健康行为现状
  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
三餐规律，定时定量进食
日常饮食中多吃蔬菜、水果
控制食用油、食盐、糖的摄入量
选择低脂、低糖、低盐的食物
每周进行至少 3 次身体锻炼（如散步、太极、广场舞等）
根据自身身体状况控制锻炼时长和强度
严格按照医嘱按时、按量服用药物
不擅自增减药量或停药
定期前往医院进行慢性病复查 / 体检
关注自身身体变化，出现不适及时就医
主动调节负面情绪（如焦虑、烦躁、抑郁等）
每天有固定的放松时间（如听戏、聊天、养花等）
戒烟（无吸烟史选 “总是”）
限制饮酒或不饮酒（无饮酒史选 “总是”）
主动了解老年慢性病防治、健康养生相关知识
13. 健康信念认知
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 完全同意
不健康的生活行为会加重我的慢性病病情
养成健康行为能有效控制我的慢性病发展
坚持健康饮食对慢性病防控有重要作用
适当的身体锻炼能改善我的身体状况
按时服药、定期复查是控制慢性病的关键
保持良好的心情有助于慢性病的恢复
我认为自己有能力养成健康的生活行为
即使遇到困难，我也能坚持健康行为
控制饮食（低盐 / 低脂 / 低糖）对我来说难度很大
因为身体原因，我很难进行规律的身体锻炼
我担心忘记服药，影响慢性病控制
我认为学习健康知识能帮助我更好地管理慢性病
14.

过去一年，您的家人是否会提醒您注意饮食、锻炼、服药等健康事项？

15.

过去一年，您的家人是否在生活上（如照料起居、陪同就医）为您提供帮助？

16.

当您因慢性病产生负面情绪时，是否有人可以倾诉？

17.

您是否会与社区内其他老年慢性病患者交流健康养生经验？

18.

您所在的社区是否开展过老年慢性病防治、健康养生相关的讲座 / 活动？

19. 社区卫生服务中心是否为您建立了老年慢性病健康档案？
20. 社区是否为老年慢性病患者提供以下服务（可多选）
21. 您对所在社区目前提供的老年健康管理服务满意度
22. 您希望社区增加哪些老年健康服务（可多选）
23.

您认为在养成健康行为、管理慢性病方面，最需要家庭、社区或社会为您提供哪些帮助？（可简要填写）

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