老年人口腔健康与饮食行为调查问卷
（适用于60岁及以上人群）
尊敬的老年朋友，您好！
我们正在进行一项关于老年人口腔健康和日常饮食习惯的调查研究。本问卷大约需要 10-15 分钟完成。问卷采用匿名方式，您的所有回答都将被严格保密，仅用于学术研究分析。请根据您的真实情况和感受填写。感谢您的宝贵时间和贡献！
一、基本信息
1. 您的性别:
男
女
2. 2. 您的年龄:______岁
3. 您的最高学历:
小学及以下
初中
高中/中专
大学及以上
4. 您目前的居住类型是?
城市
县城/城镇
农村
5. 5.您的现住址（小区/街道）____________
6. 您的月收入水平:
2000元以下
2001-5000元
5001-8000元
8001元以上
7. 您的婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
8. 您的居住情况:
与配偶同住
与子女同住
独居
其他（请注明）
9. 您目前主要的收入来源是?
退休金/养老金
子女赡养
劳动收入（如务农、打工）
政府补贴/救助
储蓄/投资
其他（请说明）
二、基础健康状况
1.您是否有以下慢性病史?
高血压
糖尿病
高血脂
心脏病（冠心病等）
呼吸系统疾病（COPD等）
其他(请说明:)
2.您是否有服药史?
是（请注明:）
否
3.您每周吸烟次数？
０次
１～３次
４～７次
８~10次
11~13次
≥14次
4.您每周饮酒次数?
0次
1~2次
3~4次
5~6次
≥7次
5.您最近食欲如何?
正常
食欲减退
食欲旺盛
6.您最近是否存在体重下降?
是
否
三、口腔健康状况
1. 您目前缺失的牙齿数量（包括因各种原因拔除的牙齿）:
无缺失
1-2颗
3-5颗
6-10颗
10颗以上
2.您缺失牙齿的主要原因是什么?（可多选）
龋齿（蛀牙）
牙周病（牙龈萎缩、牙齿松动）
外伤
其他原因
(请说明:)
不清楚
3.是否佩戴假牙（包括活动假牙、固定假牙等）?
是（佩戴类型:）
否
4.是否有种植牙（包括单颗牙种植、多颗牙种植、全颌种植）?
是（种植类型:）
否
5.您在咀嚼食物时是否感到困难?
从不
偶尔
经常
总是
6. 咀嚼困难是否影响您的饮食选择?
是
否
7. 您如何评价自己的口腔健康状况?
非常好
良好
一般
较差
非常差
8.过去6个月内，您是否经历过牙痛?
是
否
牙痛的频率
1~2次
3~5次
5次以上
牙痛是否影响了您的日常生活（如睡眠，进食等）
是
否
9.您是否有以下牙龈或牙齿问题?（可多选）
刷牙时牙龈出血
牙龈红肿
牙龈萎缩（牙齿显得变长）
牙齿松动
牙齿敏感（遇冷热酸甜疼痛）
口臭
以上都没有
如果有牙龈出血的情况，频率如何？
从不
偶尔
有时
经常
总是
如有牙齿松动的情况，程度如何？
无
1~2颗松动
3~5颗松动
5颗以上松动
10.您每天刷牙的次数:
≤1次
2次
≥3次
11. 是否使用牙线/漱口水/缝隙刷?
是
否
12.您上次看牙医的时间:
不到 1 年
1 -2 年
2- 3 年
3 年以上
从未看过牙医
13.您上次看牙医的主要原因是什么?
定期检查/洗牙
牙痛
镶牙/假牙问题
补牙
拔牙
牙龈出血/肿胀
其他原因
不适用（没看过）
四、饮食行为与结构
日常饮食频率（请选择过去1个月的平均频率）
几乎不吃
1-2次/周
3-5次/周
每天1次
每天≥2次
蔬菜水果
肉类（猪/牛/羊/鸡）
鱼类/海鲜
油炸食品（油条/炸鸡/薯条）
含糖饮料（如可乐/果汁/奶茶）
甜点/糖果（如蛋糕、饼干、糖果等）
2.您的主食（米饭、面条、馒头等）主要是什么类型?
主要是精制米面(白米饭、白馒头、白面条)
主要是全谷物/粗粮(糙米、全麦面、杂粮等)
两者都有，比例差不多
您通常一天吃几餐?
1餐
2餐
3餐
3餐以上（包含加餐）
3. 您是否因口腔问题（如牙齿缺失、牙痛）主动调整饮食?
是（请举例:）
否
4.(如果第26题选“是”) 您主要改变了哪些方面?（可多选）
多吃软烂的食物
(如粥、面条)
少吃或不吃硬的食物
(如坚果、苹果、排骨)
少吃或不吃粘性食物
(如年糕、粽子)
食物切得更碎
其他改变（请说明）
5.您是否偏好软食/流食（如粥、面条）?
是
否
6. 您是否经常食用高糖食品（如蛋糕、糖果）?
是
否
7.您是否有吃零食的习惯:
是
否
41. 8.如果选择“是”，请列举您常吃的零食:__________
9.. 您是否有睡前吃东西的习惯:
是
否
您是否服用钙片/维生素D等补充剂?
是
否
五、健康意识与需求
1. 您是否认为口腔健康与全身健康相关?
是
否
不清楚
2. 您希望获得哪些口腔健康指导?（可多选）
正确刷牙方法
假牙护理
饮食建议
定期检查提醒
3. 您对改善口腔健康的最大困难是什么?
经济成本
行动不便
缺乏意识
其他:
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