社区老年人慢性病健康调查问卷
亲爱的社区老年朋友:
您好!为更好地了解大家的慢性病健康状况与需求,我们开展本次调研。问卷采用匿名形式,数据仅用于社区健康服务设计,不会泄露您的个人信息,感谢您的支持与配合!
1. 一、基本信息
2. 1. 您的性别:
男
女
3. 2. 您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
4. 3. 您目前的居住情况:
与家人同住
独居
与配偶同住
其他:
5. 二、慢性病患病与知晓情况
6. 1. 您是否被医生确诊患有以下慢性病?(可多选)
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
脑卒中
慢性支气管炎
关节炎
其他:
均未确诊
7. 2. 您确诊慢性病的时长:
未确诊
1年以内
1-5年
5-10年
10年以上
8. 3. 您对自身所患慢性病的了解程度:
完全不了解
了解一点
比较了解
非常了解
9. 4. 您知道高血压/糖尿病的常见并发症吗?
完全不知道
听说过但不了解
了解部分
非常清楚
10. 5. 您是否了解慢性病需要长期规范管理?
完全不知道
知道但不重视
了解并重视
一直按医生要求管理
11. 三、日常盐、糖摄入习惯
12. 1. 您平时的饮食口味偏咸吗?
很清淡
口味适中
偏咸
口味很重
13. 2. 您知道健康成年人/高血压患者每天的推荐食盐摄入量吗?
≤3克
≤5克
≤6克
不知道
14. 3. 您平时食用咸菜、腌肉、酱菜等高盐食物的频率:
从不
偶尔(每周1-2次)
经常(每周3-5次)
每天都吃
15. 4. 您平时食用糖果、糕点、含糖饮料等高糖食物的频率:
从不
偶尔(每周1-2次)
经常(每周3-5次)
每天都吃
16. 5. 您是否知道过多摄入盐/糖会加重慢性病?
完全不知道
听说过
了解部分危害
非常清楚
17. 四、规律运动现状
18. 1. 您平时是否有规律运动的习惯?
从不运动
偶尔运动(每月1-2次)
经常运动(每周1-2次)
每天都运动
19. 2. 您每周运动的次数:
0次
1-2次
3-4次
5次及以上
20. 3. 您每次运动的时长:
<15分钟
15-30分钟
30-60分钟
>60分钟
21. 4. 您平时常做的运动类型(可多选):
散步
慢跑
广场舞
太极/八段锦
球类运动
其他:
22. 五、康复运动认知与参与情况
23. 1. 您是否了解太极、八段锦、慢走等运动对慢性病的康复作用?
完全不了解
听说过但不了解
了解一点
非常了解
24. 2. 您是否参与过社区或其他组织的慢性病康复运动课程?
从未参与
偶尔参与
经常参与
固定参与
25. 3. 您认为康复运动对慢性病管理有帮助吗?
没有帮助
不确定
有一定帮助
帮助很大
26. 4. 您是否愿意参加社区组织的八段锦等康复运动教学活动?
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
27. 六、健康服务需求(可选填)
28. 1. 您最希望了解的慢性病相关内容是?(可多选)
用药指导
低盐低糖饮食方法
康复运动教学
并发症预防
日常监测方法
其他:
29. 2. 您希望通过哪种方式获取慢性病健康知识?(可多选)
社区讲座/义诊
短视频/公众号
宣传手册
医生一对一咨询
其他:
感谢您的填写!祝您身体健康!
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