老年慢性病患者调查问卷（S）

尊敬的老年朋友：
      您好！首先感谢您参与我们这项关于老年慢性病患者情况的调查，您的参与将为我们改进工作、优化服务提供宝贵的信息和资料。在此，我们郑重向您承诺，您为我们提供的所有信息都将作为研究资料，不会将此信息泄露给任何机构与个人，另外，本调查采取的是匿名方式，通俗点说，就是不会询问和记录您的姓名，请您放心！
     再者，向您简单介绍以下我们这项调查的内容及组成部分。本调查本调查问卷由6部分87个问题组成，题型以选择为主，极个别需要填写简短的信息，请您不要有心理负担。
     还有，希望您能按照自己的真实情况和感受填写此问卷，您的参与将为我们的课题研究起到很大的帮助作用。
     最后，忠心向您表示感谢。愿您生活如意，身体健康！
第一部分   一般情况调查问卷
        这一部分主要是对您的基本资料做一个简单的了解，请您如实填写。
     
1. 您的性别是
2. 你的年龄是
3. 您现在的居住地是
4. 您的婚姻状况是
5. 您的居住方式是
6. 您的文化程度是
7. 您的家庭收入是
8. 您所患的慢性病名称是
9. 您确诊为上述疾病有多长时间了？
第二部分：老年慢性病患者健康管理需求量表
    此量表主要是为了了解各位老年朋友对健康管理存在哪些需求而制定的。题目表述的是健康管理项目，5个选项从1-5分别代表你需求的程度，从非常不需要—不需要—一般需要—比较需要—非常需要。请各位根据自己的真实意愿与诉求，回答以下问题，并根据自身需求的程度，做出相应的选择。
10. 为我建立个人电子健康档案
11. 为我提供营养状况评估
12. 为我提供用药管理评估
13. 为我提供睡眠障碍评估
14. 我需要每年1次健康体检
15. 我需要日常各项检查、化验的结果反馈指导
16. 给我提供心理健康咨询服务
17. 给我提供预立医疗服务计划（预立医疗照护计划（Advance Care Planning, ACP）是支持个人在意识清楚时，根据自身价值观明确未来医疗护理目标和偏好，并与医护人员及家属进行沟通的持续性过程。 ）
18. 给我提供医患共享健康决策（医患共同决策（shared-decision making，SDM）是一种鼓励医生与患者共同参与医疗决策过程的新的临床决策模式，在循证医学证据支持的决策工作辅助下，这一决策模式对提高医患信任、优化慢性病治疗方式的选择、改善慢性病患者的疗效、手术的预后及患者近期和远期康复都有着积极的影响。）
19. 给我提供照顾者医疗照护指导
20. 给我提供医疗保险等相关医疗政策支持
21. 给我提供照顾者喘息服务（照顾者喘息服务是为长期照护失能、失智老人或残疾人的家庭成员提供短期替代照护，以缓解其身心压力的社会服务。）
22. 给我提供老年慢性病患者交流平台或群体
23. 给我提供慢性病跟踪管理（定期电话、短信、微信等随访指导）
24. 给我提供互联网＋医疗管理服务（如在线咨询、健康管理、慢性管理等）
25. 给我提供医院代配药及送药上门服务
26. 给我提供绿色就医服务（门诊便捷就医、双向转诊等）
27. 给我提供家庭病床服务（家庭病床是以家庭作为护理场所，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的病种，让病人在熟悉的环境中接受医疗和护理，既有利于促进病员的康复，又可减轻家庭经济和人力负担。）
28. 居住环境需具备无障碍设施（扶手、电梯等）
29. 居住社区需具备嵌入式多功能照护机构，如日间照料中心、养老驿站等
30. 给我提供健康饮食营养指导
31. 给我提供安全用药指导
32. 给我提供慢性病家庭监测技能指导
33. 给我提供疼痛缓解技巧与护理指导
34. 给我提供并发症预防健康管理
35. 给我提供康复训练指导
36. 给我提供合理运动指导
第三部分：慢性病管理自我效能感量表
       该量表主要用于评估您在管理自身慢性病方面的信心程度。以下题目描述了一些与疾病管理相关的场景，请根据您对自己完成这些事项的信心水平进行评分，分值从1到10，1表示毫无信心，10表示完全有信心。
37. 您有多大信心，不让所患疾病引起的疲劳影响您的生活和工作?
毫无信心(1)
完全有信心(10)
38. 您有多大信心，不让所患疾病引起的身体不舒服或者疼痛影响您的生活和工作?
毫无信心(1)
完全有信心(10)
39. 您有多大信心，不让所患疾病引起的情绪低落影响您的生活和工作?
毫无信心(1)
完全有信心(10)
40. 您有多大信心，不让其他症状或者健康问题影响您的生活和工作?
毫无信心(1)
完全有信心(10)
41. 您有多大信心，通过各种不同任务和行为管理好疾病，以减少看病次数?
毫无信心(1)
完全有信心(10)
42. 您有多大信心，不仅能遵医嘱服药，还采取其他行为来降低疾病对日常生活的影响?
毫无信心(1)
完全有信心(10)
第四部分   主观幸福感测量量表
          我们想问一些关于你的日子过得怎么样的问题。如果符合你的情况，请回答“是 ”，如果不符合，请回答“否 ”。如果不确定，请回答“不一定”。最近几个月里，你感到：
43. 非常满意
44. 精神饱满
45. 对生活特别满意
46. 运气好
47. 厌烦
48. 孤独或与人疏远
49. 忧虑或很不愉快
50. 担心会有什么事情发生
51. 生活越来越艰难
52. 生活变得让人满意
53. 现在是我人生中最难受的时期
54. 像年轻时一样高兴
55. 我做的大多数事情都单调乏味
56. 我做的大多数事情和以前一样有趣
57. 回顾过去时，感到满意
58. 年龄越大，事情越糟
59. 孤独感日益加重
60. 一些小事使我很烦恼
61. 想要换个住处
62. 人生是值得的
63. 像年轻时一样幸福
64. 大多数时候，生活是艰苦的
65. 对如今的生活感到满意
66. 健康状况和同龄人差不多，甚至还好些
第五部分  生活质量量表
   该量表是各位老年朋友对自身的生理健康、心理状态、生活环境等方面的自我评估，用于了解一下各位的生活质量状况。请您根据自己对自身生活的真实感受，做出符合您医院的选择。
       
67. 您怎样评价您的生存质量?
68. 您对自己的健康状况满意吗?
69. 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?
70. 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?
71. 您觉得生活有乐趣吗?
72. 您觉得自己的生活有意义吗?
73. 您能集中注意力吗?
74. 日常生活中您感觉安全吗?
75. 您的生活环境对健康好吗?
76. 您有充沛的精力去应付日常生活吗?
77. 您认为自己的外形过得去吗?
78. 您的钱够用吗?
79. 在日常生活中您需要的信息都齐备吗?
80. 您有机会进行休闲活动吗?
81. 您行动的能力如何?
82. 您对自己的睡眠情况满意吗?
83. 您对自己做日常生活事情的能力满意吗?
84. 您对自己的工作能力满意吗?
85. 您对自己满意吗?
86. 您对自己的人际关系满意吗?
87. 您对自己的性生活满意吗?
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