女性产后健康状况调查问卷
尊敬的产后妈妈：您好！为更好地关注您的产后身体恢复情况，提供针对性的健康指导，我们特设计此问卷。本问卷所有信息仅用于健康分析，严格保密，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
1. 您的微信名
2. 身高（cm）
3. 产后当前体重（kg）
4. 产后三围（cm）：胸围___ 腰围___ 臀围___
5. 孕前体重（kg）
6. 生产方式
顺产
剖腹产
多次生产，顺便和剖腹产都经历过。
7. 顺产次数
8. 剖腹产次数
9. 孕期是否确诊糖尿病
是
否
10. 孕期是否确诊高血压
是
否
11. 产后是否血压异常
是
否
12. 产后是否血糖异常
是
否
13. 是否为高度近视（近视度数≥600度）
是
近视＜600度
不近视
其他视力问题
14. 每日膳食纤维（蔬菜、水果、粗粮）摄入情况
充足
一般
较少
15. 每日睡眠情况
大于8小时
6-8小时
低于6小时
16. 便秘情况
每天一次
两天一次
三天及以上一次
17. 产后身体疼痛情况（1=无疼痛，5=剧烈疼痛影响生活）
1
2
3
4
5
头部
颈部
肩部
腰部
背部
骨盆
腹部
腿部
手腕/手臂
18. 疼痛补充说明
19. 目前存在的身体困扰
脱发
皮肤松弛
色斑/暗沉
盆底肌问题（漏尿、坠胀等）
乳房问题（胀痛、下垂等）
睡眠不佳
疲劳乏力
情绪低落
关节不适
以上情况都没有，无困扰
其他身体困扰
20. 其他身体困扰说明
21. 是否存在身体活动受限情况
是
否
22. 受限具体表现
23. 上述困扰对您的生活影响程度
轻微（基本不影响）
中度（部分影响日常活动）
严重（严重影响生活及照顾宝宝）
无影响
24. 产后医疗单据上传
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