社区环境与老年人心理健康调查问卷
欢迎参加本次问卷调查。本问卷旨在了解您对社区环境的感受以及相关的心理状态。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实作答。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
50-55岁
55-60岁
60-65岁
65-70岁
70-75岁
75-80岁
80-90岁
3. 您在本社区居住的时间
1年以内
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
4. 您的文化程度
不识字
小学
初中
高中/中专
大专及以上
5. 您的居住方式
独居
与配偶同住
与子女/晚辈同住
与其他亲友同住
6. 您的日常出行方式
步行
轮椅/助行器
共享单车/电动自行车
公交/社区巴士
子女/亲友接送
7. 您是否患有慢性疾病
无
1种
2种
3种及以上
8. 若有慢性疾病，请填写疾病类型
9. 您在日常生活中是否吸烟或喝酒
吸烟
喝酒
吸烟又喝酒
以下是关于社区环境的评价，请根据您的实际感受进行打分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
10. 社区环境评价
1分
2分
3分
4分
5分
社区内楼栋分布、居住采光/通风条件
社区内路面平整度（无积水、无障碍物）
社区内路灯亮度、夜间照明覆盖度
社区内噪音、灰尘等环境整洁度
社区内出行安全性（无车辆乱停、人车分流情况）
社区内广场、小公园等公共休闲空间的大小与布局
社区内公共空间的整洁度、日常维护情况
社区内邻里之间的交流、互助氛围
社区内的治安状况、安保措施完善度
11. 您平均每天在社区内的户外活动时间
30分钟以内
30分钟-1小时
1-2小时
2-3小时
3小时以上
12. 您在社区内的主要活动场所
小区广场/公园
街巷边/休闲座椅
养老服务中心
社区健身区
社区卫生站
13. 您是否使用过社区内的养老/休闲设施
从未使用
偶尔使用（1-2次/月）
经常使用（1-2次/周）
每天使用
14. 您认为当前社区环境最需要改进的3个方面
路面/无障碍设施
绿化/环境整洁
照明/治安
生活/康养配套
公共休闲空间
交通便利性
邻里氛围
设施日常维护
15. 您希望社区新增/完善的适老化设施/服务
更多休闲座椅/遮阳棚
完善无障碍坡道/扶手
新增老年活动中心（棋牌/书画/聊天）
社区定期义诊/健康讲座
便民代步车/接送服务
适老健身器材
16. 您对当前居住社区环境的整体满意度
1分
1
2
3
4
5
5分
17. 您是否愿意长期在本社区居住
非常不愿意
不太愿意
无所谓
比较愿意
非常愿意
18. 您觉得居住环境对您的心情/心理状态有影响吗
无影响
影响较小
影响一般
影响较大
影响非常大
WHO-5 幸福感量表：请根据过去14天内的感受，对以下每个问题分别进行两种方式的评分。第一种是1-5分量表（1分表示没有时间，5分表示所有时间）；第二种是1-25分量表（1分表示缺乏幸福感，25分表示最大幸福感）
19. 在考虑过去14天内，我感到开朗和精神愉快
1分
1
2
3
4
5
5分
20. 在考虑过去14天内，我感到开朗和精神愉快（幸福感总分）
缺乏幸福感(
1
)
最大幸福感(
25
)
21. 在考虑过去14天内，我感到平静和放松
1分
1
2
3
4
5
5分
22. 在考虑过去14天内，我感到平静和放松（幸福感总分）
缺乏幸福感(
1
)
最大幸福感(
25
)
23. 在考虑过去14天内，我感到活跃和精力充沛
1分
1
2
3
4
5
5分
24. 在考虑过去14天内，我感到活跃和精力充沛（幸福感总分）
缺乏幸福感(
1
)
最大幸福感(
25
)
25. 在考虑过去14天内，我醒来时感到精神焕发，休息良好
1分
1
2
3
4
5
5分
26. 在考虑过去14天内，我醒来时感到精神焕发，休息良好（幸福感总分）
缺乏幸福感(
1
)
最大幸福感(
25
)
27. 在考虑过去14天内，我的日常生活充满了我感兴趣的事情
1分
1
2
3
4
5
5分
28. 在考虑过去14天内，我的日常生活充满了我感兴趣的事情（幸福感总分）
缺乏幸福感(
1
)
最大幸福感(
25
)
K6 心理困扰量表调查表：请根据过去30天内的感受，对以下每个问题分别进行两种方式的评分。第一种是1-4分量表（1分表示没有时间，4分表示所有时间）；第二种是1-24分量表（1分表示没有心理困扰，24分表示最大心理困扰）
29. 在考虑过去30天内，您多久感到一次紧张？
1分
1
2
3
4
4分
30. 在考虑过去30天内，您多久感到一次紧张？（心理困扰总分）
没有心理困扰(
1
)
最大心理困扰(
24
)
31. 在考虑过去30天内，您有多少次感到绝望？
1分
1
2
3
4
4分
32. 在考虑过去30天内，您有多少次感到绝望？（心理困扰总分）
没有心理困扰(
1
)
最大心理困扰(
24
)
33. 在考虑过去30天内，您多久感到不安或烦躁不安？
1分
1
2
3
4
4分
34. 在考虑过去30天内，您多久感到不安或烦躁不安？（心理困扰总分）
没有心理困扰(
1
)
最大心理困扰(
24
)
35. 在考虑过去30天内，您多久感到沮丧一次？
1分
1
2
3
4
4分
36. 在考虑过去30天内，您多久感到沮丧一次？（心理困扰总分）
没有心理困扰(
1
)
最大心理困扰(
24
)
37. 在考虑过去30天内，您有多少次觉得一切都是努力的？
1分
1
2
3
4
4分
38. 在考虑过去30天内，您有多少次觉得一切都是努力的？（心理困扰总分）
没有心理困扰(
1
)
最大心理困扰(
24
)
39. 在考虑过去30天内，您有多少次觉得自己一文不值？
1分
1
2
3
4
4分
40. 在考虑过去30天内，您有多少次觉得自己一文不值？（心理困扰总分）
没有心理困扰(
1
)
最大心理困扰(
24
)
41. 对于社区环境或您的心理健康，您还有其他想要补充的意见或建议吗？
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