社区慢性支气管炎患者健康管理现状与需求调查问卷
第一部分：基本信息(1-8题)
1. 1.您的性别：
A.男
B.女
2. 2.您的年龄：
A.40岁以下
B.40-49岁
C.50-59岁
D.60-69岁
E.70岁及以上
3. 3.您的文化程度：
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
4. 4.您的职业状况：
A.在职
B.退休
C.务农
D.其他
5. 5.您的家庭月收入(元)：
A.2000以下
B.2000-3999
C.4000-5999
D.6000及以上
6. 6.您的吸烟情况：
A.从不吸烟
B.已戒烟(戒烟超过1年)
C.偶尔吸烟
D.每天吸烟
7. 7.您确诊慢性支气管炎的时间：
A.1年以内
B.1-3年
C.3-5年
D.5年以上
8. 8.过去一年中，您因慢性支气管炎急性发作去医院的次数：
A.0次
B.1-2次
C.3-4次
D.5次及以上
第二部分：疾病认知与健康素养（9-13题））
9. 9.您认为慢性支气管炎的主要病因包括哪些?
(可多选)
A.长期吸烟
B.空气污染
C.反复呼吸道感染
D.职业粉尘接触
E.遗传因素
F.不清楚
10. 10.您认为慢性支气管炎最常见的症状是什么?
(可多选)
A.反复咳嗽
B.咳痰
C.喘息
D.胸痛
E.发热
F.不清楚
11. 10.您认为慢性支气管炎最常见的症状是什么?
(可多选)
A.反复咳嗽
B.咳痰
C.喘息
D.胸痛
E.发热
F.不清楚
12. 11.您是否知道秋冬季节是慢性支气管炎急性发作的高发期?
A.知道
B.不知道
13. 12.您是否了解慢性支气管炎需要长期、规范的管理，而不仅
仅是发作时治疗?
A.完全了解
B.了解一些
C.不太了解
D.完全不了解
14. 13.您是否接受过社区组织的慢性支气管炎健康知识宣教?
A.经常参加
B.参加过1-2次
C.听说过但未参加
D.从未听说过
第三部分：自我管理行为(14-20题)
15. 14.您是否按照医生要求规律服用药物(包括缓解期药物)?
A.完全规律
B.基本规律
C.偶尔忘记
D.经常忘记或自行停药
16. 15.您是否主动戒烟或减少吸烟?
A.已成功戒烟
B.正在尝试戒烟
C.想过但未行动
D.从未想过
17. 16.您是否坚持进行呼吸功能锻炼(如腹式呼吸、缩唇呼吸等)?
A.每天坚持
B.经常做
C.偶尔做
D.从不做
18. 17.您是否有意识地避免接触冷空气、烟雾、粉尘等诱发因素?
A.总是
B.经常
C.偶尔
D.从不
19. 18.您是否注意日常饮食营养，以增强体质?
A.非常注意
B.比较注意
C.一般
D.不注意
20. 19.秋冬季节来临前，您是否会主动采取预防措施(如接种疫苗、提前用药等)?
A.会
B.不会
C.不知道需要预防
21. 20.您是否记录过自己的症状变化(如咳嗽、咳痰频率等)?
A.规律记录
B.偶尔记录
C.想过但没做
D.从不记录
第四部分：健康服务利用与需求(21-26题)
22. 21.您目前主要在什么地方接受慢性支气管炎的治疗与管理?
A.三甲医院
B.社区卫生服务中心
C.私人诊所
D.自行购药
E.其他
23. 22.您是否接受过社区卫生服务中心提供的慢病管理服务(如随访、健康档案、健康讲座等)?
A.是，经常接受
B.是，偶尔接受
C.听说过但未接受
D.完全不知道有这类服务
24. 23.您希望社区为您提供哪些健康管理服务?
(可多选)
A.定期健康讲座
B.个性化饮食与运动指导
C.定期电话或上门随访
D.心理疏导与支持
E.肺功能检测或康复指导
F.线上健康咨询或微信群管理
G.其他
25. 24.您是否愿意参加社区组织的慢性支气管炎系统性健康管
理项目?
A.非常愿意
B.愿意
C.一般
D.不愿意
26. 25.您认为目前社区健康管理服务存在的主要问题是?
A.服务项目太少
B.宣传不到位，不了解
C.医护人员专业性不足
D.时间、地点不方便
E.内容枯燥，不感兴趣
F.其他
27. 26.您是否希望社区提供“互联网+”健康管理服务(如手机App、微信群指导等) ?
A.非常希望
B.希望
C.一般
D.不需要
第五部分：心理状态与社会支持(27-30题)
28. 27.您是否因慢性支气管炎反复发作感到焦虑或沮丧?
A.经常
B.有时
C.很少
D.从不
29. 28.您觉得家人对您的疾病管理是否支持?
A.非常支持
B.比较支持
C.一般
D.不支持
30. 29.您是否有信心控制好自己的病情?
A.非常有信心
B.比较有信心
C.信心不足
D.完全没有信心
31. 30.您对社区未来开展慢性支气管炎健康管理工作有什么具体建议?
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