养老服务需求与健康状况调查问卷
欢迎参加本次问卷调查。本问卷旨在了解您的养老服务需求及健康状况,您的回答对我们改进养老服务非常重要。请根据您的实际情况填写,所有信息将严格保密。
一、基本信息
1. 您的年龄段
50岁以下
50-60
60-70
70-80
80-90
90以上
2. 居住情况
与子女同住
独居
与配偶同居
养老机构
3. 您认为目前的身体状况
健康,行动自如
行动略有不便
行动困难,需人照料
二、日常养老服务需求
4. 您目前最需要哪些服务?
助餐(送餐/食堂)
助洁(上门打扫)
助浴
上门理发/剪指甲
陪同就医
代购代办
其他
5. 您是否愿意参与社区提供的终身学习类活动?
智能手机使用(微信、视频、支付)
线上挂号、医保查询
摄影、短视频制作
书法、绘画、手工
其他兴趣课程
否
6. 您是否愿意参与价值感实现类活动,发挥自身经验?
担任社区调解员、邻里劝导员
记录家族故事、口述人生经历
传授非遗技艺、手工、老手艺
给青少年讲传统、讲历史
否
7. 您希望服务提供方更注重什么?
价格便宜
离家近、方便
服务专业、安全
态度好、有耐心
8. 您对社区现有养老服务是否满意?
很满意
基本满意
一般
不太满意
很不满意
三、健康与运动情况
9. 您是否有以下不适?
腰背痛
膝盖疼
肩颈僵硬
手脚发麻
无
10. 近一年您是否有跌倒经历?
是
否
11. 您是否愿意参加防跌倒、拉伸、舒缓关节的训练课?
非常愿意
可以试试
不愿意
12. 您能接受的上课频率
每周1次
每周2次
每周3次及以上
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