老年人社会支持与身心健康调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好！我们正在开展老年人生活状况调查，问卷匿名填写，答案没有对错，数据仅用于学术研究，严格保密。请您根据真实情况选择，非常感谢您的帮助！
1.您的年龄区间是?
A.60-65 岁
B.66-70 岁
C.71-75 岁
D.76-80 岁
E.80 岁以上
2.您的性别：
男
女
3.您是否经常参加体育运动?
A. 是
B. 否
4.您参与的体育运动类型是?（可多选）
A. 散步
B. 太极拳 / 太极剑
C. 广场舞
D. 健身操
E. 乒乓球 / 羽毛球
F. 棋牌类
G. 其他
5.您每天的锻炼时长是：
6.您的习练频率是（每周几次）：
7.您的习练年限是：
4.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
A. 一个也没有
B.1-2 个
C.3-5 个
D.6 个或 6 个以上
5.近一年来您的居住情况是?
A. 远离家人，且独居一室
B. 住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C. 和同学、同事或朋友住在一起
D. 和家人住在一起
6.您与邻居、运动伙伴（拳友 / 舞友）的关系是?
A. 相互之间从不关心，只是点头之交
B. 遇到困难会给予稍微关心
C. 有些邻居 / 伙伴很关心您
D. 大多数邻居 / 伙伴都很关心您
7.您与以前同事的关系是?
A. 相互之间从不关心，只是点头之交
B. 遇到困难会给予稍微关心
C. 有些同事很关心您
D. 大多数同事都很关心您
8.您从夫妻那里得到的支持和照顾情况是?
A. 无支持
B. 极少支持
C. 一般支持
D. 全力支持
9.您从父母那里得到的支持和照顾情况是?
A. 无支持
B. 极少支持
C. 一般支持
D. 全力支持
10.您从儿女那里得到的支持和照顾情况是?
A. 无支持
B. 极少支持
C. 一般支持
D. 全力支持
11.您从兄弟姐妹那里得到的支持和照顾情况是?
A. 无支持
B. 极少支持
C. 一般支持
D. 全力支持
12.过去遇到急难情况时，得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有?（可多选）
A. 无任何来源
B. 配偶
C. 其他家人
D. 亲戚
E. 同事
F. 原工作单位
G. 其他
13.遇到急难情况时，得到的安慰和关心的来源有?（可多选）
A. 无任何来源
B. 配偶
C. 其他家人
D. 朋友（含拳友 / 舞友）
E. 亲戚
F. 同事
G. 原工作单位
H. 其他
14.您遇到烦恼时的倾诉方式是?
A. 从不向任何人倾诉
B. 只向关系极为密切的 1-2 个人倾诉
C. 朋友主动询问时会说出来
D. 主动倾诉以获得支持帮助
15.您遇到烦恼时的求助方式是?
A. 只靠自己，不接受帮助
B. 很少请求帮助
C. 有时请求帮助
D. 经常向家人、亲友、运动组织求援
16.对于团体（社区 / 运动）组织活动，您的参与情况是?
A. 从不参加
B. 偶尔参加
C. 经常参加
D. 主动参加并积极活动
17.您最近是否感到精神振奋?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
18.您最近是否感到心境平和、安宁?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
19.您最近是否感到快乐?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
20.您最近是否感到生活非常有意义?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
21.您最近是否感到对生活充满希望?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
22.您最近是否感到心烦意乱?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
23.您最近是否感到孤独?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
24.您最近是否感到焦虑、不安?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
25.您最近是否感到生活很枯燥、没意思?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
26.您最近是否感到活着没劲?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
27.您是否觉得今年比去年更幸福?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
28.您是否对目前的生活环境感到满意?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
29.在您的生活中，快乐的事是否比不快乐的多?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
30.您是否觉得生活正朝着您希望的方向发展?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
31.您是否觉得您的大部分愿望已经实现了?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
32.您是否觉得现在的健康状况还不错?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
33.您是否觉得您的一生过得很充实?
A. 是
1
2
3
C. 不知道
34.回首往事，您是否觉得生活并不如意?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
35.您是否觉得这一生中错过了很多好机会?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
36.您所经历的烦恼是否比别人多?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
37.您是否经常为一些小事感到烦恼?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
38.您是否觉得现在的日子一天不如一天?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
39.您是否觉得生活对您不公平?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
40.您是否觉得如果不这么过，一生会更有意义?
A. 是
2
0
1
C. 不知道
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