社区老年高血压患者自我管理行为及影响因素调查问卷
尊敬的爷爷/奶奶，您好！本次调查旨在了解社区老年高血压患者的自我管理情况，所有问题答案无对错之分，调查结果仅用于学术研究，会严格保密您的个人信息。请您根据自身实际情况如实填写，若无特殊说明，均为单选。感谢您的配合与支持！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
5. 您的居住情况
与家人同住
独居
养老院
6. 您的高血压患病年限
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
7. 您是否合并其他慢性疾病（如糖尿病、冠心病等）
是
否
8. 您的月收入水平
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5000元以上
9. 您获取高血压健康知识的主要途径
医生/护士指导
电视/广播
手机/网络
家人/朋友告知
宣传手册/海报
答题说明：请根据近3个月的实际行为情况选择，1=完全没做到，2=偶尔做到，3=有时做到，4=经常做到，5=一直做到
10. 我会按照医生嘱咐规律服用降压药，不擅自增减药量/停药
1完全没做到
1
2
3
4
5
5一直做到
11. 我会定期监测自己的血压，并记录监测结果
1完全没做到
1
2
3
4
5
5一直做到
12. 我会控制饮食中的盐摄入量，少吃咸菜、腌制品等
1完全没做到
1
2
3
4
5
5一直做到
13. 我会减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入（如肥肉、油炸食品）
1完全没做到
1
2
3
4
5
5一直做到
14. 我会根据身体情况进行适度运动（如散步、太极拳、广场舞等）
1完全没做到
1
2
3
4
5
5一直做到
15. 我会做到不吸烟（已吸烟则成功戒烟）
1完全没做到
1
2
3
4
5
5一直做到
16. 我会控制饮酒量（不饮酒/少量饮酒，不酗酒）
1完全没做到
1
2
3
4
5
5一直做到
17. 我会通过听音乐、聊天等方式调节情绪，避免长期焦虑/生气
1完全没做到
1
2
3
4
5
5一直做到
18. 我会按照医生要求定期复诊，告知医生血压控制情况
1完全没做到
1
2
3
4
5
5一直做到
19. 出现头晕、头痛等血压异常症状时，我会及时采取措施（如测血压、咨询医生）
1完全没做到
1
2
3
4
5
5一直做到
答题说明：请根据自身真实想法选择，1=完全不同意，2=不太同意，3=一般，4=比较同意，5=完全同意
20. 我认为高血压如果不控制，会引发中风、肾病等严重并发症
1完全不同意
1
2
3
4
5
5完全同意
21. 我认为自己血压控制不好的可能性较大
1完全不同意
1
2
3
4
5
5完全同意
22. 我认为规律服药、合理饮食能有效控制我的血压
1完全不同意
1
2
3
4
5
5完全同意
23. 我有信心能坚持做好高血压的日常自我管理
1完全不同意
1
2
3
4
5
5完全同意
24. 我认为身边的高血压患者通过自我管理控制好了血压
1完全不同意
1
2
3
4
5
5完全同意
25. 我认为医生/护士的指导对我管理高血压很有帮助
1完全不同意
1
2
3
4
5
5完全同意
26. 我担心降压药的副作用而不想规律服药
1完全不同意
1
2
3
4
5
5完全同意
27. 我认为只要没有头晕、头痛症状，血压就控制得很好
1完全不同意
1
2
3
4
5
5完全同意
答题说明：请根据家人（配偶、子女、父母等）对您高血压管理的支持情况选择，1=完全没有，2=很少有，3=有时有，4=经常有，5=总是有
28. 家人会提醒我按时服用降压药
1完全没有
1
2
3
4
5
5总是有
29. 家人会配合我制作低盐、低脂的饮食
1完全没有
1
2
3
4
5
5总是有
30. 家人会鼓励我进行适度的运动锻炼
1完全没有
1
2
3
4
5
5总是有
31. 家人会提醒我定期监测血压、复诊
1完全没有
1
2
3
4
5
5总是有
32. 当我因高血压感到烦躁/焦虑时，家人会安慰、开导我
1完全没有
1
2
3
4
5
5总是有
33. 家人会主动帮我获取高血压的健康知识
1完全没有
1
2
3
4
5
5总是有
34. 家人会关注我的血压控制情况，询问我的身体感受
1完全没有
1
2
3
4
5
5总是有
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