云南昭通农村留守儿童心理健康现状调查问卷

尊敬的同学：

你好！为全面了解云南昭通农村留守儿童的心理健康现状，分析相关问题及成因，进而提出更贴合实际的关爱措施，特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于学术研究，严格保密你的个人隐私，不会泄露任何个人信息，请你根据自身实际情况如实填写，感谢你的理解与支持！

一、基本信息（请根据自身情况勾选或填写）

1. 你的性别：
2. 你的年龄：
3. 你的户籍所在地：昭通市
4. 你的年级：
5. 父母外出务工情况：
6. 父母外出务工时长：
7. 你目前的监护情况：
8. 你与父母联系的频率：
9. 你与父母联系的主要方式：
10. 你的家庭经济状况：
11. 你是否了解政府针对留守儿童的相关帮扶政策（如生活补贴、教育帮扶、心理关爱等）？
12. 你或你的家庭是否享受过政府针对留守儿童的帮扶政策？

二、心理健康相关情况（请根据自身真实感受，在对应选项上打“√”，每题仅选一个答案）

（一）情绪状态

1. 你是否经常感到孤独？
2. 你是否经常感到焦虑、紧张（比如担心父母安全、担心自己的学习）？
3. 你是否容易生气、烦躁，控制不住自己的情绪？
4. 你是否经常感到难过、低落，对什么事情都提不起兴趣？
5. 当你遇到不开心的事情时，能快速调整好自己的情绪吗？

（二）认知与自我认知

1. 你觉得自己是一个优秀的人吗？
2. 当你遇到困难或失败时，你会觉得是自己不够好吗？
3. 你对学习的态度是？
4. 你是否觉得“读书无用，不如早点外出赚钱”？
5. 你对自己的未来有明确的规划吗？

（三）人际交往

1. 你是否愿意主动与同学、老师交流？
2. 你有知心朋友吗？
3. 与同学发生矛盾时，你会如何处理？
4. 你是否觉得身边的人（同学、老师、监护人）不理解你？
5. 你是否愿意参加学校或社区组织的集体活动？

（四）行为表现

1. 你是否经常熬夜、玩手机或游戏，影响休息和学习？
2. 你是否有逃课、逃学的情况？
3. 你是否有打架、骂人等不良行为？
4. 你是否能自觉遵守学校和家庭的规章制度？
5. 你是否有过自残、自杀的想法？

三、现有心理关爱服务相关情况

1. 你所在的学校是否有专门的心理老师？
2. 你所在的学校/社区是否开展过心理健康相关的讲座、辅导或活动（如心理班会、心理游戏等）？
3. 你所在的村/社区是否有“儿童之家”“亲情连线室”或心理疏导角？
4. 你是否参加过学校或社区组织的留守儿童托管班（寒暑假托管、四点半学校等）？
5. 当你感到心理不舒服时，你会向谁求助？
6. 你对学校/社区提供的心理关爱服务是否满意？
7. 你希望获得哪些心理相关的帮助？（可多选）
8. 你是否了解政府或相关部门开展的留守儿童心理关爱项目？
9. 你是否参与过政府或相关部门组织的留守儿童心理关爱活动？

四、相关成因调查（请根据自身实际情况勾选，每题可多选）

1. 你认为自己的心理困扰主要来自哪些方面？
2. 你认为父母外出务工对你的影响主要有哪些？
3. 你认为学校在心理健康教育方面存在的不足有哪些？
4. 你认为社区在留守儿童关爱方面做得不够的地方有哪些？
5. 你认为政府在留守儿童心理健康关爱方面存在的不足有哪些？
6. 你希望父母、学校、社区或政府为你做些什么？（可自由填写）
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