老年人健康风险评估调查问卷

尊敬的参与者：
      您好！为了全面了解您的健康状况，精准评估健康风险，为您提供的更贴切的健康指导，我们开展了此次问卷调查，问卷采用匿名形式，所有数据仅限于健康研究分析。请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合。
1. 1.您的性别：
2. 2.您的年龄：
3. 3.您的身高（cm)/体重（kg）：（填空题）
4. 4.您的婚姻状况：
5. 5.您目前的居住情况：
6. 6.您主要的医疗费用支付方式：
7. 7.您是否存在视力问题（影响日常视物）：
8. 8.您是否存在听力问题：
9. 9.您的牙齿/口腔状况：
10. 10.您能否独立完成以下日常活动（可多选，多选题）：
11. 11.近3个月内，您是否发生过跌倒情况：
12. 12.您跌倒的主要原因（未跌倒可选择“无跌倒情况”，单选题）：
13. 13.您患有慢性疾病的数量：
14. 14.您是否被医生确诊患有以下慢性疾病（可多选，多选题）：
15. 15.近1个月内，您是否出现以下身体不适症状（可多选，多选题）：
16. 16.您的睡眠情况：
17. 17.您是否存在大小便失禁情况：
18. 18.您的饮食习惯:
19. 19.您每天的饮水量：
20. 20.您是否吸烟：
21. 21.您是否饮酒：
22. 22.您的运动锻炼情况：
23. 23.您每天久坐/卧床时间：
24. 24.您的记忆力情况：
25. 25.近1年内，您是否因疾病住院治疗：
结束语

再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您身体健康，生活顺遂！
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