健康知识调查问卷

一、基本信息

1、（填空题）姓名:

2、（单选题）年龄:

18-30岁31-40岁41-50岁51-60岁>60岁

3、（单选题）性别:

男女

4、（单选题）文化程度:

初中及以下高中/中专大专及以上

5、（单选题）居住地:

农村城镇

6、（单选题）家庭人均月收入:

<3000元3000-5000元>5000元

7、（单选题）婚姻状况:

未婚已婚离异或丧偶

8、（单选题）职业:

渔民农民工人干部职员学生医生其他

9、（单选题）流行区类型:

传播控制传播阻断

10、（单选题）血吸虫病感染病史:

无有

二、防治知识

1、（单选题）传播血吸虫的螺类是

菜螺管螺钉螺小黑螺和海狮螺

2、（单选题）血吸虫病的主要传染源是

淡水螺淡水鱼溪蟹钉螺

3、（单选题）最简单有效预防血吸虫病的方法是

不接触病人不接触粪便不接触疫水

4、（单选题）血吸虫进入人体的方式是

喝了含有血吸虫尾蚴的水吃了被血吸虫卵污染的食物接触疫水时尾蚴钻破皮肤进入不知道

5、（单选题）草丛上的露水和雨滴里是否会有血吸虫?

有没有

6、（多选题）血吸虫病易患人群是

渔民长期在水周围生活者农民和养殖户

7、（多选题）慢性血吸虫病主要症状

腹痛腹泻肝脾肿大腹水形成生长发育障碍等

三、防治态度

1、（单选题）你愿意定期检查血吸虫病吗?

愿意不愿意

2、（单选题）如果感染了血吸虫，但没觉得有什么不舒服，你会去治疗吗?

会不会不清楚

3、（单选题）你愿意定期为家畜检查血吸虫病吗?

愿意不愿意

4、（单选题）当你发现钉螺后，你会主动报告防疫站及相关部门吗?

会不会

四、防治行为

1、（单选题）在不可避免的情况下必须接触疫水，你会做好防护吗?

会不会不清楚

2、（单选题）你知道怎样正确处理家畜粪便吗:

知道不知道不清楚

3、（单选题）你在有钉螺的地带下水时，会穿胶鞋、戴手套、涂药或穿防护衣吗?

会不会不清楚

4、（单选题）你到不到有钉螺地带的水中淘米、洗澡、洗衣服、玩水

偶尔去经常去不去

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