问卷标题：社区老年2型糖尿病自我管理调查
问卷说明：您好！本问卷用于了解老年糖尿病自我管理情况，匿名填写，仅用于学术研究。感谢配合！
————— 第一部分：一般资料 —————
第1题：您的年龄（周岁）？
第2题：您的性别？
A.男
B.女
第3题：您的文化程度？
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
第4题：您的婚姻状况？
A.已婚
B.丧偶
C.离异
D.未婚
第5题：您的月收入（元）？
A.1000元以下
B.1000-1999元
C.2000-2999元
D.3000元及以上
第6题：您的糖尿病病程（年）？
A.5年以下
B.5-9年
C.10-14年
D.15年及以上
第7题：除糖尿病外，您还患有几种其他慢性病？
A.无
B.1种
C.2种
D.3种及以上
第8题：您的医保类型？
A.城镇职工医保
B.城乡居民医保
C.自费
D.其他
第9题：您是否接受过糖尿病健康教育？
A.是
B.否
第10题：家人是否帮助您管理糖尿病？
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
第11题：近3个月内，接受社区随访或健康指导的次数？
A.0次
B.1-2次
C.3-4次
D.5次及以上
第12题：您的居住情况？
A.与家人同住
B.独居
C.与保姆/护工同住
D.其他
————— 第二部分：自我管理行为 —————
填写说明：请根据过去1个月的真实情况选择。1从不 2很少 3有时 4经常 5总是。
第13题：我能做到定时、定量进餐。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第14题：我能控制甜食、含糖饮料的摄入。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第15题：我每天能摄入足量蔬菜。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第16题：我每周至少进行5次、每次30分钟以上的规律运动。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第17题：运动方式包括散步、太极拳等有氧运动。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第18题：运动前后我会监测血糖或注意身体反应。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第19题：我能按医生要求的时间、剂量服药/注射胰岛素。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第20题：我不会自行增减药量或停药。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第21题：忘记用药后我会及时补用。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第22题：我每周至少监测1-2次血糖。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第23题：我能记录或记住血糖值。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第24题：我会根据血糖结果调整饮食或运动。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第25题：我每天检查双脚是否有破损、水泡、红肿。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第26题：我每天清洗双脚并保持干燥。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第27题：我穿宽松、透气的鞋袜。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第28题：我能识别低血糖症状（出汗、心慌、头晕等）。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第29题：出现低血糖时我会立即进食糖水、饼干等。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第30题：症状不缓解时我会及时就医。
A.从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
第31题：您目前最希望得到的糖尿病管理帮助是？
第32题：您对社区糖尿病管理的建议？
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