生活体验与心理状态调查量表（术前患者版）
说明：本量表旨在了解不同手术后，患者的生活综合体验变化。答案无对错之分，请您根据真实情况填写。本量表收集的所有信息仅用于科研分析，并将严格保密。如有不理解的问题，可以请医生或研究人员协助，十分感谢您的配合！
一、基本信息
1. 姓名：_________
年龄：___岁
电话：____________
性别：_________
民族：_________
职业：_________
2. 婚姻状况：
未婚
已婚
其他
3. 教育水平
小学及以下
初中
高中
本科
研究生及以上
其他
二、病情信息
4. 您即将接受的手术类型是：
心脏移植
肾移植
其他非移植的心脏手术
5. 预计手术时间是：
6. 手术前主要疾病诊断
7. 手术前是否长期服用精神类药物？（可多选）
抗抑郁药
抗焦虑药
镇静安眠药
其他
否
三：心理状态变化
请根据您的实际情况，评估您“最近一周”的状态
评分说明：
0：此项完全不符合我的情况
1：此项在某种程度上，或某些时候符合我的情况
2：此项在很大程度上，或大部分时候符合我的情况
3：此项与我的实际情况非常相符
8. 我感到嘴巴很干
0
1
2
3
评分：
9. 我发现自己很难放松下来
0
1
2
3
评分：
10. 我似乎完全不能积极乐观起来
0
1
2
3
评分：
11. 我感到过呼吸困难，例如：在没有体力透支的情况下感到呼吸急促，喘不过气来
0
1
2
3
评分：
12. 我对于所处的环境容易反应过度
0
1
2
3
评分：
13. 我无法提起劲儿来做事情
0
1
2
3
评分：
14. 我曾有发抖的感觉，例如：双腿都站不稳
0
1
2
3
评分：
15. 我时常感到神经紧张
0
1
2
3
评分：
16. 我感到我没什么可期待的事情
0
1
2
3
评分：
17. 我担心自己可能因为惊慌而干蠢事、出洋相
0
1
2
3
评分：
18. 我曾经感到极其容易因为小事而生气
0
1
2
3
评分：
19. 我感染消沉和沮丧
0
1
2
3
评分：
20. 我感到我曾接近恐慌的状态
0
1
2
3
评分：
21. 我发现很难让自己安静下来休息
0
1
2
3
评分：
22. 我对任何事情都无法充满热情
0
1
2
3
评分：
23. 在没有体力透支的情况下，我也能感觉到自己心跳或心律不正常，例如心跳很快、心律不齐等
0
1
2
3
评分：
24. 我曾对阻碍我正在进行的工作的事情感到无法容忍
0
1
2
3
评分：
25. 我曾经感到自己不具备作为人而存在的价值
0
1
2
3
评分：
26. 我感到生命没有价值
0
1
2
3
评分：
27. 我发现自己很容易烦躁
0
1
2
3
评分：
28. 没有什么特殊原因的情况下，我感到害怕
0
1
2
3
评分：
四、行为与偏好
29. 您最爱吃的食物种类或口味是？（开放回答，可多写）
30. 您的兴趣爱好是？（开放回答，可多写）
31. 您的日常作息习惯是？
晚上睡觉时间
早上起床时间
32. 您更喜欢跟哪一类人进行社交？（性别、性格等，开放回答，可多写）
五、人格评估
请根据您”现在“的实际情况，判断以下描述是否符合
评分说明：
1=完全不符合 2=不太符合 3=一般 4=比较符合 5=完全符合
33. 我认为自己是一个比较内向的人
1
2
3
4
5
评分：
34. 我认为自己是一个通常信任他人的人
1
2
3
4
5
评分：
35. 我认为自己是一个倾向于懒惰的人
1
2
3
4
5
评分：
36. 我认为自己是一个善于应对压力的人
1
2
3
4
5
评分：
37. 我认为自己是一个缺乏艺术兴趣的人
1
2
3
4
5
评分：
38. 我认为自己是一个外向、善于社交的人
1
2
3
4
5
评分：
39. 我认为自己是一个爱挑毛病的人
1
2
3
4
5
评分：
40. 我认为自己是一个做事情认真、彻底的人
1
2
3
4
5
评分：
41. 我认为自己是一个容易紧张的人
1
2
3
4
5
评分：
42. 我认为自己是一个富有想象力的人
1
2
3
4
5
评分：
六、心理与社会因素
43. 手术前，您是否经历重大心理压力事件？
是
否
44. 手术前，您是否曾接受心理咨询/心理治疗？
是
否
45. 您的家庭支持情况？
良好
一般
较差
46. 在填写本问卷前，您是否曾听说过器官移植后可能出现”性格、行为、记忆“等方面的变化？
从未听说
听说过但不了解
比较了解
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