留守儿童需求状况调查问卷
亲爱的同学：
你好！本次问卷旨在了解留守儿童的真实生活、心理与成长需求，所有数据匿名填写、严格保密，仅用于青少年社会工作专业服务设计，答案无对错之分，请你根据自身实际情况如实选择，感谢你的配合！
问卷说明
本问卷共21题，前20题为单选题，请选择最符合你的一项，第21题为选填开放题。
一、基本信息（共 4 题）
1. 你的性别
A. 男
B. 女
2. 你的年龄
A. 10 岁以下
B. 10-13 岁
C. 14-17岁
D. 18岁及以上
3. 你目前就读阶段
A. 小学
B. 初中
C. 普通高中及中专
D. 大学本科及大专
E. 其他
4. 你父母外出务工情况
A. 父母双方均长期在外务工
B. 仅父亲长期在外务工
C. 仅母亲长期在外务工
D. 父母一方在家，一方偶尔外出务工
E. 父母均在家，无外出务工情况
二、生理与生活需求（共 4 题）
5. 你日常饮食是否规律、营养充足
A. 非常规律充足
B. 比较规律充足
C. 一般
D. 不太规律充足
E. 很不规律充足
6. 你的日常睡眠质量
A. 非常好
B. 比较好
C. 一般
D. 不太好
E. 很差
7. 生病时你能否得到及时照顾与就医
A. 完全可以
B. 基本可以
C. 一般
D. 不太能
E. 很难得到照顾
8. 你的衣物、学习用品、日常生活用品是否充足
A. 非常充足
B. 比较充足
C. 一般
D. 不太充足
E. 很不充足
三、心理与情感需求（共 6 题）
9. 你与父母的联系频率
A. 每天联系
B. 每周 2-3 次
C. 每周 1 次
D. 每月 1-2 次
E. 很少或几乎不联系
10. 与父母沟通交流时，你的感受是
A. 非常温暖安心
B. 比较安心
C. 一般
D. 不太安心
E. 孤独或不愿沟通
11. 你与监护人（祖辈 / 其他亲属）的关系如何
A. 非常好
B. 比较好
C. 一般
D. 不太好
E. 很不好
12. 你是否经常感到孤独、想家或情绪低落
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
13. 遇到烦恼或压力时，你最常选择的方式是
A. 向父母倾诉
B. 向老师倾诉
C. 向同学朋友倾诉
D. 向监护人倾诉
E. 自己承受，不告诉他人
14. 你希望获得哪类心理情感支持
A. 情绪疏导
B. 压力缓解
C. 自信心提升
D. 亲情沟通指导
E. 其他
四、社会与成长需求（共 6 题）
15. 你与同学、同伴的日常相处情况
A. 非常融洽，朋友很多
B. 比较融洽，有稳定的好朋友
C. 一般
D. 朋友较少，不太合群
E. 难以融入同伴群体
16. 你愿意参加学校或社区组织的集体活动吗
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
17. 你最需要的学习方面支持是
A. 日常作业辅导
B. 学习方法指导
C. 兴趣爱好培养
D. 升学规划指导
E. 其他支持
18. 你最想参与的课外活动类型是
A. 体育运动类
B. 文艺兴趣类
C. 手工实践类
D. 安全教育类
E. 其他类型
19. 你最需要的安全相关支持是
A. 上下学安全指导
B. 网络安全与防诈骗教育
C. 防溺水、防火等生活安全教育
D. 人际冲突处理与自我保护
E. 其他安全相关支持
20. 你最希望获得的社会支持是
A. 日常陪伴与关爱
B. 亲情联结沟通指导
C. 志愿者结对帮扶
D. 兴趣与技能培训
E. 其他社会支持
五、开放题（填空题，1 题，可选填）
21. 你最希望得到的帮助或内心的小愿望是什么？
关闭
更多问卷
复制此问卷