老年人养老服务需求调查问卷（18题版，适配问卷星）
一、问卷基础信息
• 问卷标题：老年人养老服务需求调研问卷
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问卷说明：尊敬的爷爷奶奶：您好！我们是江苏工程职业技术学院智慧养老服务与管理专业的学生，本次问卷用于课程调研，所有信息严格保密，填写约5分钟，感谢您的支持与配合！
二、完整问卷题目
模块一：基本信息（5题）
1. 您的年龄是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
2. 您的性别是？
男
女
3. 您的居住方式是？
与子女同住
独居
与配偶同住
养老院居住
4. 您的生活自理能力情况是？
完全自理
部分自理（需少量协助）
不能自理（需全程照护）
5. 您是否患有慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
高血脂
关节炎
脑卒中
阿尔茨海默病
无
其他
模块二：健康与医疗服务需求（5题）
6. 您目前最需要的医疗服务是？（可多选）
定期免费体检
慢病随访/用药指导
上门问诊服务
康复护理训练
紧急救援服务
其他
7. 您对社区/养老院现有医疗服务的满意度是？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
8. 您是否愿意使用智慧健康监测设备？（如智能手环、远程血压仪）
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
非常不愿意
9. 您日常的身体锻炼频率是？
每天
每周3-5次
每周1-2次
几乎不锻炼
10. 您是否有定期体检的习惯？
每年1次及以上
每2-3年1次
仅身体不适时检查
从不体检
模块三：生活照护服务需求（4题）
11. 您目前最需要的生活照护服务是？（可多选）
助餐服务（上门送餐/社区食堂）
助浴服务（上门助浴/助浴点）
助洁服务（上门打扫）
出行协助（代买/陪同就医）
其他
12. 您是否接受居家适老化改造？（如卫生间扶手、感应夜灯、防滑垫）
非常接受
接受
无所谓
不接受
非常不接受
13. 您对目前居家/机构照护服务的满意度是？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
14. 您日常一日三餐的解决方式是？
自己做饭
子女做饭
社区助餐
养老院配餐
其他
模块四：精神文化与心理需求（3题）
15. 您日常的主要娱乐活动是？（可多选）
看电视/听广播
下棋/打牌
广场舞/健身
书法/绘画/乐器
社区文娱活动
无
其他
16. 您是否经常感到孤独？
从不
偶尔
经常
总是
17. 您最需要的精神文化服务是？（可多选）
老年大学/兴趣班
节日主题活动
心理疏导服务
情感陪伴探访
其他
模块五：智慧养老与服务建议（1题）
20. 18. 您对当前养老服务的其他建议或需求是？（开放填空题）________________________
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