吕梁地区农村留守儿童心理健康状况调查问卷

亲爱的同学:
        你好!我们是晋中信息学员的调研团队,本次调查旨在了解吕梁地区农村留守儿童的心理健康状况,为改善留守儿童成长环境、完善关爱服务体系提供科学依据。本次调查采用匿名形式,所有数据仅用于学术研究,严格保密您的个人信息,不会对外公开。您的真实回答对我们的研究至关重要,问卷填写仅需5-8分钟,感谢您的支持与配合!
注意:
1.本问卷所有题目无对错之分,请您根据自己的真实情况和感受作答。
2.选择题除特殊标注外,均为单选,请在符合您情况的选项后打“✔”。
3.若题目要求多远,请按题目提示选择对应数量的选项。
4.填空题请在横线处填写真实信息。
5.请您按顺序作答,不要漏题。
一、基本信息(编码:A)
1. A1. 您的性别:
2. A2. 您的年龄:______岁
3. A3. 您的年级:
4. A4. 您的户籍所在地:吕梁市______县/市(区)镇/乡______村
5. A5. 您是否为留守儿童(父母双方或一方外出务工,连续外出6个月及以上):
6. A6. 您的主要监护人是:
7. A7. 父母回家探望的频率:
8. A8. 父母与您联系的频率:
二、心理健康状况调查(采用简化版儿童抑郁量表+孤独感量表,编码:B)
(一)情绪状态(请根据近1个月的感受,选择最符合您的选项)
9. B1. 我经常感到不开心、难过
10. B2. 我对平时喜欢的事情提不起兴趣
11. B3. 我经常感到孤独,没人关心我
12. B4. 我容易发脾气、烦躁,控制不住情绪
13. B5. 我经常担心父母在外的安全,感到焦虑
(二)自我认知与适应
14. B6. 我觉得自己不如别的同学
15. B7. 我在学校里很难交到朋友
16. B8. 我在学习上经常感到吃力,跟不上进度
17. B9. 我对未来感到迷茫,没有目标
(三)行为与生活状态
18. B10. 我经常失眠、做噩梦,睡眠不好
19. B11. 我有过伤害自己的想法或行为
20. B12. 我会通过玩手机、打游戏逃避现实
三、影响因素调查(编码:C)
21. C1. 您认为父母外出务工对您的心理健康影响最大的是(可多选):
22. C2. 您遇到心理困扰时,会向谁求助(可多选):
23. C3. 您所在的学校/村里,是否有针对留守儿童的心理辅导服务:
24. C4. 您希望获得哪些方面的心理帮助(可多选):
四、开放式问题(编码:D)
25. D1. 您最想对在外务工的父母说的话是什么?
26. D2. 您认为当地政府、学校可以为留守儿童做些什么,来改善大家的心理健康状况?
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