社区养老服务影响老年人健康的问卷调查
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
3. 您的户籍类型
城镇
乡村
4. 您目前的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
5. 您的经济收入来源(可多选)
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
劳动收入
其他
6. 您所在的社区提供以下哪些养老服务?
日间照料
助餐服务
医疗保健(体检康复等)
精神文化活动(书法,舞蹈等)
上门护理
不提供
7. 您是否使用过社区提供的养老服务?
是
否
8. 您最常使用的服务类型是
日间照料
助餐服务
医疗保健
精神文化运动
上门护理
9. 您使用社区养老服务的频率
每周多次
每月几
偶尔使用
体验过一次
10. 您对社区养老服务的整体满意度如何?1-5分,1=非常不满意,5=非常满意
1
2
3
4
5
11. 您未使用社区养老服务的主要原因是(可多选)
不知道有此类服务
服务内容不符合需求
收费过高
距离太远或行动不便
担心服务质量
其他
12. 您是否患有以下慢性疾病?可多选
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
呼吸系统疾病
阿尔茨海默症或认知障碍
无慢性疾病
其他
13. 您过去一年是否因健康问题住院?
是
否
14. 您如何评价自己的心理健康状态?
经常感到孤独抑郁
偶尔情绪低落
基本良好
非常乐观
15. 您是否参与社区组织的社交活动(如广场舞志愿活动等)
经常参与
偶尔参与
从不参与
16. 您认为社区养老服务对您的健康是否有帮助?
帮助很大
有一定帮助
帮助很小
几乎没有帮助
17. 帮助具体体现在哪些方面?(可多选)
疾病预防与控制
身体机能改善(如行动更便利)
孤独感减轻
认知能力提升
其他
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