老年人养老服务需求调查问卷
尊敬的爷爷奶奶:
您好!我们是经管学院养老服务专业的学生,本次调查旨在了解您的养老服务需求,为优化社区养老服务提供数据支持。问卷采用匿名形式,所有信息仅用于学术研究,严格保密。感谢您的支持与配合!
1. 您的年龄
60-69岁(低龄老人)
70-79岁(中龄老人)
80岁及以上(高龄老人)
2. 您的性别:
男
女
3. 3.您的婚姻状况:
已婚
丧偶
离异
未婚
4. 您的居住状态:
与配偶同住
与子女同住
独居
其他
5. 您的子女数量:
0个
1个
2个
3个及以上
6. 您的子女探望频率:
每周1次及以上
每月1-3次
每季度1次
半年及以上1次
7. 您是否患有慢性疾病?
糖尿病
冠心病
骨关节病
脑卒中
无慢性疾病
高血压
其他
8. 您的日常生活自理能力:
完全自理
半自理(需部分协助)
完全不能
自理
9. 您日常就医的主要方式:
社区医院
二级医院
三级医院
上门就医
其他
10. 您在健康管理中遇到的最大困难:
用药依从性差
复诊不便
健康知识缺乏
无人陪同就医
其他
11. 您是否需要上门健康监测服务?(如测血压、血糖)
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
12. 您是否需要上门生活照料服务?
助浴
理发
保洁
代购物品
助餐
其他
13. 您对居家适老化改造的需求:
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
14. 您是否需要紧急救援服务?(如一键呼叫)
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
15. 1.您日常的精神文化活动:
看电视/听广播口下棋/打牌
参加社区活动
老年大学学习
无
其他
16. 2.您是否会感到孤独?
经常
偶尔
很少
从不
17. 3.您对社区文体活动的需求:
手工课
健康讲座
文艺表演
兴趣社团
其他
18. 您日常的精神文化活动:
看电视/听广播
下棋/打牌
参加社区活动
老年大学学习
无
其他
19. 您是否会感到孤独?
经常
偶尔
很少
从不
20. 您对社区文体活动的需求:
手工课
健康讲座
文艺表演
兴趣社团
其他
21. 您是否需要心理慰藉服务?
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
22. 您最需要的养老服务类型:
医疗护理
生活照料
精神文化
紧急救援
康复训练
其他
23. 您更倾向的养老模式:
居家养老
社区养老
机构养老
其他
24. 您对社区养老服务的满意度:
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
25. 您对社区养老服务的其他建议
再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷!祝您身体健康,生活愉快!
关闭
更多问卷
复制此问卷