老年人社会参与调查问卷1

尊敬的老年朋友:
您好！本次调查旨在了解您的社会参与情况、心理感受与生活幸福感，用于学术研究。所有数据仅作统计分析，严格保密您的个人信息，问卷采用匿名形式，答案无对错之分，请您根据自身真实情况作答。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您的性别：

2. 您的年龄:
3. 您的文化程度:
4. 您目前的婚姻状况:
5. 您的子女数量:
6. 您目前的居住情况:
7. 您的月经济收入（含退休金、保险收入、子女支付抚养费等）:
8. 您的医保类型:
9. 您的健康状况自评:
二、社区融入问卷修订版（CIQ-R）
维度1：家庭融入（Home Integration）
请根据您的实际情况，回答以下问题：
1. 您家中通常由谁负责购买食品杂货或其他生活必需品?
2. 您家中通常由谁负责准备饭菜?
3. 您家中通常由谁负责日常的家务劳动?
4.您家中通常由谁负责照顾孩子?
5.您家中通常由谁负责规划家庭聚会、朋友相聚等社交安排?
6.您家中通常由谁负责打理个人财务（如银行业务、缴纳账单等）?
维度2：社会融入（Social Integration）
请根据您的实际情况，回答以下问题：
1.您每月参与外出购物的次数大约是多少?
2.您每月参与看电影、运动、外出就餐等休闲活动的次数大约是多少?
3.您每月走访亲友的次数大约是多少?
4.您参与休闲活动时，通常是独自进行还是与他人结伴?
5.您是否有可以倾诉心事的挚友?
维度3：社会参与贡献（Productivity）
请根据您的实际情况，回答以下问题：
1.您外出旅行的频率是多少?
2.请根据过去1个月情况作答:您的工作状态如何?（全职/半职/无业），您参与志愿服务的频率是多少?
3.您每月走访亲友的次数大约是多少?
维度4：网络社交（Electronic Social Networking）
请根据您的实际情况，回答以下问题：
1.您通过互联网（如邮件、社交网站、微信、微博等）与他人进行社交联系的频率是多少?
2.您通过在线视频通话（如微信视频等）与他人进行社交联系的频率是多少?
3.您通过电话通话或短信与他人进行社交联系的频率是多少?

三、孤独部分（基于ULS-8量表修订）

说明：以下题目描述了您近1个月的感受，请根据实际情况选择最符合的选项，1=几乎没有，2=很少，3=有时，4=经常。

标题
  • 几乎没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
1. 我感到与他人关系疏远
2. 我缺乏陪伴
3. 我感到被他人冷落
4. 我觉得自己不属于任何圈子
5. 我感到与周围人有很多共同点
6. 我很难找到人分享我的想法和感受
7. 我觉得身边有人真正理解我
8. 我感到自己与他人隔绝

（注：带反向计分逻辑的题目已标注选项分值，总分8-32分，得分越高孤独感越强）

四、抑郁部分（基于GDS-15量表）

说明：以下题目描述了您近1个月的状态，请根据实际情况在“是”或“否”上打“√”，无需过度思考。

1.你对生活基本满意吗？
2.你是否已经放弃了许多活动和兴趣？
3. 你是否觉得生活空虚？
4. 你是否经常感到厌烦？
5. 你大部分时间都感到开心吗？（反向计分）
6. 你是否觉得自己没有希望？
7. 你是否觉得自己没用？
8. 你是否更愿意待在家里，而不是出去做新的事情？
9. 你是否觉得记忆力比其他人差？
10. 你是否觉得现在的生活很精彩？（反向计分）
11. 你是否觉得自己的处境毫无希望？
12. 你是否觉得大多数人都比你过得好？
13. 你是否经常担心不好的事情发生？
14. 你是否觉得自己现在活着没有意义？
15. 你是否觉得自己的生活状况无法改善？

（注：反向计分题目为1、5、10题，选“是”得0分，选“否”得1分；其余题目选“是”得1分，选“否”得0分，总分0-15分，得分越高抑郁症状越明显）

以上就是本次问卷的全部内容，再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您生活愉快，身体健康！
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