宜阳县中医院民主评议行风患者满意度调查问卷\n（门诊2026年4月）

尊敬的患者：您好！为进一步提升医院服务质量，改善就医环境和服务态度，使我们的工作更能贴近您的需求，请您协助我们进行调研，如实填写您的真实感受，感谢您对我院工作的支持和信任！

1. 您所就诊的科室

国医堂（请填写具体科室内1—内12或医生姓名）外科诊室1(门诊一楼西）外科诊室2（门诊一楼东）肛肠科骨伤科心血管科呼吸科肿瘤科消化内分泌科五官科妇产科儿科口腔科皮肤科（李）皮肤科（刘）其他（请填写具体科室或医生）

2. 您所接触的医生对您是否尊重？

非常尊重比较尊重不太尊重非常不尊重

3. 您就诊时医生是否用您听得懂的方式解释问题？

完全能听懂基本能听懂基本听懂完全听不懂

4. 您就诊时医生是否仔细听您讲话？

非常仔细比较仔细不太仔细非常不仔细

5. 您所接触的护士是否对您尊重？

非常尊重比较尊重不太尊重非常不尊重没有接触过护士

6. 护士是否仔细倾听您讲话？

非常仔细比较仔细不太仔细非常不仔细

7. 护士是否用您听得懂的方式解释问题？

完全能听懂基本能听懂基本听不懂完全听不懂

8. 您对所接触的医务人员医德医风是否满意？（是否有收受红包、回扣、吃、拿、卡、要等现象，有无乱检查、乱用药现象）

非常满意比较满意不太满意非常不满意（如有不满或不到位，请留下您的意见）

9. 您对医务人员的服务态度和医疗技术是否满意？

非常满意比较满意不太满意非常不满意（如有不满或不到位，请留下您的意见）

10. 您对医院窗口（导医、收费处、药房、检验、检查等）人员的服务态度是否满意

非常满意比较满意不太满意非常不满意（如有不满或不到位，请留下您的意见）

11. 就诊过程中，医务人员是否注意保护您的隐私（如检查时是否拉上窗帘、隔帘或关门）？

非常注意比较注意不太注意非常不注意

12. 就诊期间，您的抱怨和不满能否及时得到回应？

非常及时比较及时不太及时非常不及时我没有抱怨或不满意

13. 医院内的路标和指示标识是否明确？

非常明确比较明确比较不明确完全不明确

14. 您对我院整体就诊体验是否满意？（环境卫生、就医流程、医疗质量、诊疗效果、院务公开等）

非常满意比较满意不太满意非常不满意（如有不满或不到位，请留下您的意见）

15. 您对门诊服务设施的整体印象如何？（比如候诊椅、电梯、饮水设施、便民设施等）

非常满意比较满意不太满意非常不满意（如有不满或不到位，请留下您的意见）

16. 您对医院各类信息公开（药品价格、医疗收费项目公示等）是否满意？

非常满意比较满意不太满意非常不满意

17. 您认为哪一个数字能代表您对此次就诊的整体评价

1代表最差，10代表最好

18. 您是否会向亲朋好友推荐我们医院？

一定会可能会基本不会一定不会

19. 您对医院是否有其他的意见和建议？请填写！

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