肿瘤患者跌倒风险感知问卷调查v3.0

尊敬的患者：您好！感谢您抽出时间参与本次调查。本问卷旨在全面、深入地了解您在住院期间对于跌倒风险的认知与感受，以便我们能更有效地协助您预防跌倒事件的发生，确保您的住院安全。您的回答仅供参与本项研究的研究者使用，我们承诺所有资料保密，且本次研究不会涉及您的个人隐私，亦不会对您就诊治疗及生活有任何影响。再次感谢您的参与，您回答的真实性对于本次研究的准确性十分重要。请根据您的实际情况作答。
1. 一般资料
姓名：
年龄（岁）：
住院号：
日期：
2. 性别
3. 婚姻状况
4. 子女数目
5. 是否有未成年子女
6. 居住地
7. 文化程度
8. 宗教信仰
9. 工作单位
10. 职业类型
11. 家庭月收入（元）
12. 医疗支付方式
13. 疾病部位
14. 病程
15. 治疗方式
16. 合并慢性病
17. 合并慢性病具体类型
18. 医疗负担
19. 实验室检查
白细胞计数：
血红蛋白计数：
血小板计数：
20. 陪护人员
21. MORSE跌倒评分
22. 近三个月有无跌倒
23. 多于一个诊断
24. 使用行走辅助用具
25. 静脉输液
26. 步态
27. 认知状态
肿瘤患者跌倒风险感知量表：以下是肿瘤患者跌倒感知问卷，请您根据自身情况，在相应的选项下选择：完全不同意、部分不同意、一般同意、部分同意、完全同意
28. 跌倒认知易感知性
  • 完全不同意
  • 部分不同意
  • 一般同意
  • 部分同意
  • 完全同意
近3个月跌倒过，再次跌倒的风险比较高
遵循3个30秒等预防跌倒的方法，能有效预防跌倒的发生
29. 跌倒认知易感知性
  • 完全不同意
  • 部分不同意
  • 一般同意
  • 部分同意
  • 完全同意
虽然放化疗有毒副反应，但我认为放化疗期间我不会发生跌倒
有时放化疗毒副反应让我很不舒服，但看护理人员挺忙的，我不愿意多麻烦他们，会坚持自己下床
虽然放化疗有毒副反应，我觉得能不麻烦家人就不麻烦家人，我一个人没问题
跌倒认知易感知性
30. 生理状况易感知性
  • 完全不同意
  • 部分不同意
  • 一般同意
  • 部分同意
  • 完全同意
化疗7天内头晕、恶心呕吐、乏力等药物不良反应较重，这期间跌倒风险会很高
放疗和化疗期间会让人出现食欲不振，当饮食较差时，跌倒风险比较高
放疗和化疗会使腿部力量下降，当出现下肢乏力时，跌倒风险比较高
骨髓动力药（升白针）会导致肌肉酸痛、腿部力量下降，注射升白针后3-5天跌倒风险会增高
如果进行了头部放疗，会出现头痛、头晕等反应，跌倒风险非常高
当肿瘤发生骨转移后，活动能力会减弱，跌倒风险比较高
当伴有疼痛症状时，跌倒风险比较高
当并存有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病时，跌倒风险比较高
当出现低血钾、低血钠时跌倒风险比较高
当使用安眠药或强效止疼药后，跌倒风险比较高
当伴有视力或听力下降时，跌倒风险比较高
当使用了利尿剂，或者腹泻需要频繁上厕所时，跌倒风险比较高
31. 个人活动易感知性
  • 完全不同意
  • 部分不同意
  • 一般同意
  • 部分同意
  • 完全同意
患肿瘤后身体素质较弱，如果夜间没有休息好，跌倒风险比较高
患肿瘤后身体素质较弱，做什么事情很着急时，跌倒风险比较高
当感觉不舒服时，立即坐下或躺下休息会降低跌倒风险
患肿瘤后身体素质较弱，放化疗毒副反应较重，站着更换衣服或者洗澡，跌倒风险比较高
患肿瘤后身体很虚弱时，一个人去卫生间或外出活动，跌倒风险比较高
32. 环境因素易感知性
  • 完全不同意
  • 部分不同意
  • 一般同意
  • 部分同意
  • 完全同意
当地面水渍未干时下床，跌倒风险比较高
需要穿大小合适并且带有防滑功能的鞋子，如果不穿防滑鞋，跌倒风险比较高
如果病房浴室或厕所没有装扶手，跌倒风险比较高
当比较虚弱或者下肢无力时，选择床边坐便器能降低跌倒发生的风险
夜间起床活动需要充分的照明，不开灯会增加跌倒风险
33. 跌倒严重性感知性
  • 完全不同意
  • 部分不同意
  • 一般同意
  • 部分同意
  • 完全同意
如果发生跌倒，会有骨折、脑出血的风险，甚至出现生命危险的风险
如果发生了跌倒，会增加家庭经济负担和家人的照护负担
如果发生了跌倒会耽误抗肿瘤治疗的进程
34. 您对预防肿瘤患者跌倒还有哪些其他的看法或建议？
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