【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷

芜湖市繁昌区新塘村村民规划需求调查

第一部分:受访者基本信息

1.您的姓别:

A女B男

2. 您的年龄:

A、 18岁以下B、18-40岁C、41-60岁D、60岁以上

3. 您的户籍情况:

A、本村户籍，常年在家B、本村户籍，在外务工C、外来租住/定居

4. 家庭人口结构:（填空题）

5、家庭主要收入来源（多选）:

A、种地B、本地务工C、外出打工D、个体经营E、政府补贴/养老金

6 家庭年收入（单选）:

○<1 万○1-2 万○2-3 万○3-5 万○5-10 万○10-20 万○>20 万

7. 7、（填空）外出务工____人

1.您家的住房情况:

A、唯一住房B、有多处宅基地

2、建房时间:

A、近10年B、 10-20年C、20年以上（老房子）

10. 3、（填空题）房屋建筑面积____平方米

4、建筑结构是?

A、砖混楼房B、砖瓦平房C、土坯房/危房

5. 您对目前的居住条件是否满意?（不满意请说明原因）

满意不满意

6、不满意的主要原因:

房屋老旧破损面积太小交通不便周边环境脏乱差）

7、未来5年，您是否有建新房或翻修房屋的计划?

有，打算在原址重建有，希望在村里集中规划点新建无，维持现状想建房但缺宅基地指标

8、是否希望新建房屋:

○有围院○无围院

1.您家的承包地（耕地）目前如何处置?

自家耕种（种什么）全部流转给大户/公司部分流转抛荒未种

2.承包耕地是否流转?

A、是B、否

3、若流转，流转方式是?

转让出租互换入股其他

19. 4、（填空题）年限____年;价格____元 / 年・亩;流转对象____

5、如果土地流转，您希望的流转方式是?

政府主导统一流转（租金稳定）自己出租给大户入股合作社分红

6. 您对当前村里的农田基础设施（水渠、机耕路）满意吗?

满意不满意（主要问题: 灌溉排水不畅农机下田难田间道路未硬化）

第四部分:基础设施与人居环境

1. 您认为目前村里最缺的公共设施是什么?（）

自来水水质改善污水处理（下水道）垃圾分类点/垃圾桶公共厕所文化广场/健身器材村内路灯停车场（停车难）公交站点

2. 出行方面，您对目前的道路交通是否满意?

满意不满意（问题: 进村主路太窄户户通未全覆盖路面破损严重）

3. 您希望村里增加哪些养老或便民服务?（多选）

老年食堂日间照料中心便民超市快递收发点卫生室升级

4.生活不方便的地方（填空题）

第五部分:产业发展与就业

1. 您希望村里未来重点发展什么产业?（多选）

规模化种植（如水稻、油菜）特色经济作物（如茶叶、菌菇）乡村旅游/农家乐农产品加工厂光伏发电不需要，维持现状

2. 您是否愿意返乡创业或在本地就业?

愿意，但缺乏技能培训愿意，但村里没有合适岗位不愿意，外面收入更高已经在本地就业

1. 您是否了解“村庄规划”?

了解，听说过不太清楚完全没听过

2. 如果村里要拆迁或集中安置，您最担心的是什么?（多选）

安置房离农田太远，种地不方便补偿标准太低失去院子，养鸡种菜没地方安置房质量不好不愿意离开老邻居/老地方

3. 您对新塘村未来发展最迫切的建议是什么?（填空题）

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