MM化疗患者症状管理调查问卷(T1版)

1. 在过去一周你是否出现难以集中注意力的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
2. 在过去一周你是否出现疼痛(如腹痛、腰痛)
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
3. 在过去一周你是否有缺乏活力/乏力的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
4. 在过去一周你是否有咳嗽症状
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
5. 在过去一周你是否出现精神紧张症状
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
6. 在过去一周你是否出现口干症状
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
7. 在过去一周你是否出现恶心的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
8. 在过去一周你是否出现昏昏欲睡的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
9. 在过去一周你是否出现手脚感到麻木或刺痛的症状
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
10. 在过去一周你是否出现睡眠不好的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
11. 在过去一周你是否感觉身体肿胀/腹胀的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
12. 在过去一周你是否出现排尿有困难的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
13. 在过去一周你是否出现呕吐的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
14. 在过去一周你是否出现气紧或呼吸困难的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
15. 在过去一周你是否出现腹泻的症状
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
16. 在过去一周你是否有感到悲伤的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
17. 在过去一周你是否出现出汗的症状
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
18. 在过去一周你是否出现焦虑不安(担忧疾病)的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
19. 在过去一周你是否出现对性事失去兴趣或者性生活困难的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
20. 在过去一周你是否出现皮肤瘙痒的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
21. 在过去一周你是否出现没有食欲的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
22. 在过去一周你是否出现眩晕的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
23. 在过去一周你是否出现吞咽困难的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
24. 在过去一周你是否出现烦躁易怒的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:多久出现一次
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
25. 在过去一周你是否出现口腔溃疡的症状
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
26. 在过去一周你是否出现进食口味改变的症状
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
27. 在过去一周你是否出现体重下降的症状
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
28. 在过去一周你是否出现脱发的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
29. 在过去一周你是否出现便秘的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
30. 在过去一周你是否出现手臂或腿部肿胀的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
31. 在过去一周你是否出现感到“我看起来不像自己”的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
32. 在过去一周你是否出现皮肤改变(如色素沉积)的情况
  • 极少 /轻度 /少许
  • 有时/ 一般/ 有一些
  • 经常/ 严重 / 较多
  • 持续出现 /很严重 / 非常多
没有
如有:它通常有多严重
如有:对你造成多大烦恼
33. 您从事一些费力的活动有困难吗,比如说提很重的购物袋或手提箱?
34. 长距离行走对您来说有困难吗?
35. 户外短距离行走对您来说有困难吗?
36. 您白天需要呆在床上或椅子上吗?
37. 您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗?
38. (在过去一周内)您在工作和日常活动中是否受到限制?
39. (在过去一周内)您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
40. (在过去一周内)您有气促吗?
41. (在过去一周内)您有疼痛吗?
42. (在过去一周内)您需要休息吗?
43. (在过去一周内)您睡眠有困难吗?
44. (在过去一周内)您觉得虚弱吗?
45.  (在过去一周内)您食欲不振(没有胃口)吗?
46. (在过去一周内)您觉得恶心吗?
47. (在过去一周内)您有呕吐吗?
48. (在过去一周内)您有便秘吗?
49. (在过去一周内)您有腹泻吗?
50.  (在过去一周内)您觉得累吗?
51. (在过去一周内)疼痛影响您的日常活动吗?
52.  (在过去一周内)您集中精力做事有困难吗,如读报纸或看电视?
53. (在过去一周内)您觉得紧张吗?
54. (在过去一周内)您觉得忧虑吗?
55. (在过去一周内)您觉得脾气急躁吗?
56. (在过去一周内)您觉得压抑(情绪低落)吗?
57. (在过去一周内)您感到记忆困难吗?
58.  (在过去一周内)您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
59. (在过去一周内)您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
60.  (在过去一周内)您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?
61. 您如何评价在过去一星期内您总的健康情况
62. 您如何评价在过去一星期内您总的生命质量?
63. 我觉得比平常容易紧张和焦灼(焦虑)
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
64.

我无缘无故地感到害怕(害怕)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
65.

我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
66.

我觉得我可能将要发疯(发疯感)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
67.

5.我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸(不幸预感)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
68. 我手脚发抖打颤(手足颤抖)
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
69.

我因为头痛,颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
70.

我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
71. 9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着(静坐不能)
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
72.

我觉得心跳很快(心慌)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
73.

我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
74.

我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
75. 13.我呼气吸气都感到很容易(呼吸困难)
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
76.

我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
77.

我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
78. 我常常要小便(尿意频数)
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
79.

17.我的手常常是干燥温暖的(多汗)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
80. 我脸红发热(面部潮红)
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
81. 19.我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障碍)
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
82. 我做恶梦
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
83. 我觉得闷闷不乐,情绪低沉
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
84.

2.我觉得一天中早晨最好

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
85. 我一阵阵哭出来或觉得想哭
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
86.

我晚上睡眠不好

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
87.

5.我吃的跟平常一样多

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
88. 6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
89. 我发觉我的体重在下降
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
90.

我有便秘的苦恼

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
91.

我心跳比平常快

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
92.

我无缘无故地感到疲乏

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
93. 11.我的头脑跟平常一样清楚
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
94.

12.我觉得经常做的事并没有困难

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
95.

我觉得不安而平静不下来

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
96.

14.我对将来抱有希望

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
97.

我比平常容易生气激动

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
98.

16.我觉得做出决定是容易的

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
99.

17.我觉得自己是个有用的人,有人需要我

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
100.

18.我的生活过得很有意思

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
101.

我认为如果我死了,别人会过得好些

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
102.

20.平常感兴趣的事我仍然感兴趣

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
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