武汉市社区嵌入式养老服务意愿及需求调查问卷

为深入探究武汉市老年人（60岁及以上年龄）对社区嵌入式养老模式的认知、意愿与需求状况，进而为优化养老服务及相关政策提供有力依据，我们特此展开此次调查。本次问卷中，您的个人信息将严格保密，调查结果不会涉及任何个人隐私，也不会用于任何商业目的，请您放心。衷心感谢您的参与与大力支持！
一、个人基本信息调查
1.您的性别
2.您的年龄 _____周岁
3.您的文化程度
4.您的婚姻状况
5.您退休前的职业是?
6.您的各种收入合计平均每月多少元? 请具体填写:_____元/月
7.您目前的主要收入来源是?
8.您是否参加了医疗保险
9.您是否参加了养老保险
10.您有几个孩子
11.您与子女的关系如何
12.您目前的居住方式
13.您使用互联网（如微信、看新闻、看视频等）的频率如何?
14.您是否热衷体育锻炼?您进行体育锻炼的频率是?
15.当您遇到生活上的困难（如家务、看病、情绪问题时），您从家人、朋友、社区工作者获得实际帮助的频率是?
16.您对以下说法的认同程度是?
16.1如果自己注意，老年人的很多健康问题是可以预防的
16.2定期体检对了解自身健康的状况很有必要
16.3关于慢性病，遵医嘱服药比自我感觉更重要
17.以下描述，在您过去一周的饮食中，符合您情况的有几项?
第二部分 养老服务认知概况调查
（说明：本部分所说的“社区嵌入式养老模式”，是指一种让老年人在不离开熟悉社区和家庭的前提下，就能方便地获得日间照料、上门服务、助餐送餐、康复护理、文化娱乐等多元化服务的养老方式。）
1.您了解社区嵌入式养老模式吗?
2.您主要是通过何种方式了解社区嵌入式养老模式的?（若 1 题选 C，D或E项， 请填写）
3.请问您身边的养老服务设施有哪些（多选）
4. 您家距离最近的社区养老服务中心，单程大约需要多长时间?
5.您是否曾经接受过社区所提供的养老服务
6.对于目前社区所提供的养老服务，您是否感到满意?请按照1-5进行打分（1分为不满意，5分为很满意）
7.您线下社交情况如何?请按照1-5进行打分（1分为不社交，5分为很常社交）
8.您到医院的方便程度如何?请按照1-5进行打分（1分为不方便，5分为很方便）
第三部分 养老服务意愿及需求调查
A健康与生活状况（需求特征）
1.您觉得自己目前的身体状况如何? 请按照1-5进行打分（1分为不好，5分为很好）
2.您觉得自己目前的心理状况如何? 请按照1-5进行打分（1分为不好，5分为很好）
3.您觉得自己目前的睡眠情况如何? 请按照1-5进行打分（1分为不好，5分为很好）
4.您觉得自己目前是否有孤独感? 请按照1-5进行打分（1分为很孤独，5分为一点也不孤独）
5.您对目前生活的满意度如何?请按照1-5进行打分（1分为不满意，5分为很满意）
6.您目前的生活自理状况如何?请按照1-5进行打分（1分为完全不能自理，5分为自理能力极强）
7.过去一年，您是否经常就医?请按照1-5进行打分（1分为很经常，5分为不经常）
8.过去一年，您是否经常感到疼痛?请按照1-5进行打分（1分为很经常，5分为不经常）
9.您患有几种慢性疾病
10. 您是否需要日常护理（如助浴、助行、喂药、翻身等）?
B养老意愿及服务需求
11.在养老方式的选择上，您更倾向于哪一种
12.若条件允许，您是否会倾向于选择社区嵌入式养老这一模式
13.若您倾向于选择社区嵌入式养老模式，您期望能够享受到哪些具体服务呢? （12题选 A 项的填写，可多选）
13.1 如果需要使用社区嵌入式养老服务，您每月愿意为此支付的费用大约是？
14.您未选择社区嵌入式养老模式的主要原因是什么呢（12题选 B 项的填写，可多选）
15.您认为养老机构在满足老人精神需求方面所提供的服务（例如文化娱乐、情感支持、心理关怀等）是否显得至关重要?请按照1-5进行打分（1分为认为不重要，5分为认为很重要）
16.请问您认为社区嵌入式养老模式在未来的发展前景如何，是否具备可行性? 请按照1-5进行打分（1分为认为不可行，5分为认为非常可行）
17. 您认为当前社区养老服务最需要改进的方面是？（可多选）
注:
本问卷参考张无忧和朱晓宁（2025）基于安德森模型的研究，该研究中的测量工具在原始样本中表现出良好的信度（整体Cronbach‘s α = 0.9）与效度（KMO = 0.799）。
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