北京市老年人口腔健康情况子女调查问卷

尊敬的受访者:
您好！我们正在进行一项关于老年人口腔健康状况的调查，旨在了解子女对父母口腔健康的观察、支持与就医体验。本问卷中提到的"您家老人"特指您所选择的父亲或母亲其中一位。您的回答将为我们提供宝贵信息，以推动相关服务的改善。本问卷为匿名填写，所有数据仅用于学术研究，问卷中的问题没有对错之分，请根据您的实际情况和感受如实填写。感谢您的支持与参与！
预计填写时间:约10-15分钟
Q1. 您的年龄是:
Q2. 您的性别是:
Q3. 您是否是该老人的主要照护者/联系人?
Q4. 您家老人的年龄是:
Q5. 您家老人的性别是:
Q6. 您家老人目前居住地区属于:
Q7. 您家老人目前的居住方式是:
Q8. 您家老人参加的医疗保险类型是:
Q9. 您家老人的主要经济来源为:（可多选）
Q10. 您家老人是否患有以下慢性病?（可多选）
Q11. 您家老人是否有以下影响口腔健康的生活习惯?（可多选）
Q12. 据您了解，您家老人目前的牙齿缺失和修复情况是:
Q13. 据您观察，您家老人是否经常有口腔疼痛或不适?
Q14. 过去半年，据您观察，您家老人在咬或咀嚼食物（如苹果、坚果、肉类）时是否表现出困难?
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
  • 不清楚/无法观察
咀嚼困难程度
Q15. 过去半年，据您了解，您家老人是否提及过，或因冷、热、甜的食物饮料而表现出牙齿或牙龈敏感或疼痛?
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
  • 不清楚/无法观察
敏感/疼痛程度
Q16. 过去半年，您是否察觉到，您家老人因为牙齿、牙龈或假牙的问题而显得担心、焦虑或不自在?
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
  • 不清楚/无法观察
焦虑/不自在程度
Q17. 过去半年，您是否注意到，在家庭聚餐或外出吃饭等社交场合，您家老人会因为口腔问题而在吃东西时显得犹豫、尴尬或回避?
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
  • 不清楚/无法观察
社交场合不适程度
Q18. 过去半年，据您观察，您家老人是否因为口腔原因，明显避免吃某些食物（如硬的食物、冷饮、甜食），或只吃特别软烂的食物?
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
  • 不清楚/无法观察
饮食限制程度
Q19. 过去3个月，您主动关心或询问老人口腔健康的频率是:
Q20. 您家老人是否曾向您表达看牙的需求或担忧?
Q21. 过去一年，您是否参与过老人看牙的决策或陪同就诊?
Q22. 【如果参与过】陪同就诊时，您遇到过哪些困难?（可多选）
Q23. 您家老人最近一次看牙的费用中，医保报销的比例大约是?
Q24. 您家老人通常选择哪类口腔医疗机构?
Q25a. 您对医生的技术水平和治疗效果满意吗?
Q25b. 您对医护人员的服务态度和沟通方式满意吗?
Q25c. 您对治疗费用的合理性和可接受程度满意吗?
Q26. 您是否了解或接触过社区为老人提供的口腔健康服务（如宣传、筛查、义诊等）?
Q27. 您认为您家老人就医的主要障碍是什么?（可多选）
Q28. 过去一年，您家老人在口腔医疗方面的支出对家庭经济构成压力吗?
Q29. 如果发生较大额口腔支出（如种植牙），主要由谁承担费用?
Q30. 如果未来老人需要接受较大的口腔治疗（如种植牙），综合考虑家庭经济状况，您认为家庭目前较为可接受的口腔治疗支出区间是:
Q31.此题请选择c
Q32. 您是否了解口腔医疗保险的相关政策?
Q33. 您或家人在考虑为老人安排口腔治疗时，主要的顾虑有哪些?（可多选）
Q34. 您认为自己在关注老人口腔健康方面，可以改进的地方有哪些?（可多选）
Q35. 您希望未来社区、医疗机构或社会能为老年人口腔健康提供哪些支持?（可多选）
Q36. 综合来看，您认为目前帮助老人维护或改善口腔健康，最大的困难或挑战是什么?（）
Q37. 如果有机会，您理想中的、能真正帮助到老年人口腔健康的支持系统应该是什么样的?（可举例说明，如:家庭牙医定期上门、社区一站式口腔健康管理中心等）
Q38. 您还有什么其他建议或想法?（选填）
问卷到此结束，再次衷心感谢您的参与和支持！
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