榆中县社区老年人健康状况与卫生服务需求调查问卷
本问卷用于了解社区老年人健康状况、卫生服务需求与服务获得情况。问卷采取匿名方式，答案仅用于学术研究。全程约5–8分钟。
填答对象：60岁及以上社区常住老年人（或家属协助填写）
A1 您的年龄是?
年龄60–64岁
年龄65–69岁
年龄70–74岁
年龄75–79岁
年龄80岁及以上
A2 您的性别是?
男
女
A3 您居住地类型是?
城乡结合部社区
农村社区/行政村
A4 您的医保类型是?
城乡居民医保
城镇职工医保
无医保/其他（请注明）
A5 您目前居住情况是?
与配偶同住
与子女/家人同住
独居
其他（请注明）
Q1 您对自己总体健康状况的评价是?
很差（1分）
较差（2分）
一般（3分）
较好（4分）
很好（5分）
Q2 您目前确诊的慢性病数量（如高血压、糖尿病、冠心病等）是?
无慢性病（0种）
有1种慢性病
有2种慢性病
有3种及以上慢性病
Q3 您在日常活动（如穿衣、洗澡、上下楼、做饭等）方面的困难程度是?
完全不困难（1分）
不太困难（2分）
一般（3分）
较困难（4分）
非常困难（5分）
Q4 近两周您是否常感到情绪低落/孤独/睡眠不好?
从不（1分）
很少（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
Q5 您对“慢病随访/指标监测（血压血糖等）+用药指导”的需求强度是?
完全不需要（1分）
不太需要（2分）
一般（3分）
比较需要（4分）
非常需要（5分）
Q6 您对“康复训练/理疗/疼痛管理”等服务的需求强度是?
完全不需要（1分）
不太需要（2分）
一般（3分）
比较需要（4分）
非常需要（5分）
Q7 您对“上门护理（换药、导尿、压疮护理、上门测量等）”的需求强度是?
完全不需要（1分）
不太需要（2分）
一般（3分）
比较需要（4分）
非常需要（5分）
Q8 您对“心理支持/睡眠与情绪指导/陪伴关怀”的需求强度是?
完全不需要（1分）
不太需要（2分）
一般（3分）
比较需要（4分）
非常需要（5分）
Q9 过去6个月，您看病或开药时是否通常选择同一个基层医疗机构（村卫生室/社区卫生服务中心等）?
是（基本都在同一处）
否（不固定/经常更换）
很少就医/不适用
Q10 过去6个月，您接受慢病随访/健康管理的次数是?
从未（0次）
大约1–2次
大约3–4次
达到5次及以上
Q11 过去12个月，您因健康问题门诊就诊次数（不含体检）是?
没有（0次）
大约1–2次
大约3–5次
达到6次及以上
Q12 过去12个月，您参加社区体检/健康讲座/义诊的次数是?
没有参加（0次）
参加1次
参加2次
参加3次及以上
Q13 您从家里到最近的村卫生室/社区卫生服务中心，单程大约需要多久?
不超过15分钟
约16–30分钟
约31–60分钟
超过60分钟
Q14 您觉得看病花钱（含药费、检查费、自付部分）对您来说压力是?
完全没压力（1分）
压力较小（2分）
一般（3分）
压力较大（4分）
压力非常大（5分）
Q15 您觉得在基层机构看病是否方便（挂号、排队、服务时间等）?
非常不方便（1分）
不太方便（2分）
一般（3分）
比较方便（4分）
非常方便（5分）
Q16 您是否清楚本社区/本村能提供哪些老年健康服务、需要时该找谁?
完全不清楚（1分）
不太清楚（2分）
一般（3分）
比较清楚（4分）
非常清楚（5分）
Q17 过去6个月，您是否出现“需要某项服务但没得到/得到不够”的情况?
没有
有
Q18 若Q17选择“有”，导致“需要但没得到/得到不够”的最主要原因是?
不知道哪里能提供
太远/交通不便
费用高
时间不合适/排队久
无人陪同
服务项目不足或服务质量一般
其他（请注明）
Q19 您对本地基层卫生服务的总体满意度是?
非常不满意（1分）
不满意（2分）
一般（3分）
满意（4分）
非常满意（5分）
Q20 未来您更愿意通过哪种方式获得服务?
到机构就诊
医生上门
电话/微信随访
视频问诊
不确定/看情况
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