家乡社区照护养老情况问卷调查

1. 您的年龄：
2. 您的性别：
3. 您的文化程度：
4. 您的婚姻状况：
5. 您的居住方式：
6. 您的月收入水平（单位：元）：
7. 您是否患有以下慢性疾病：
8. 日常活动能力：
9. 过去1年是否因健康问题住院：
10. 当前最需要的照护服务（按迫切程度排序，1=最迫切，6=最不迫切）：
11. 是否需要以下辅助服务：
12. 对医疗服务的支付能力：
13. 您的日常照护主要由谁提供：
14. 是否使用过以下社区服务：
15. 获取社区服务信息的渠道：
16. 每月使用社区服务的频率：
17. 对社区养老服务的整体满意度：
18. 服务人员专业能力评价：
19. 服务响应速度评价（如预约后到达时间、问题解决效率）：
20. 服务价格合理性评价：
21. 对优化社区养老照护体系的建议（可附具体需求）：
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