老年人体育与健康调查问卷

____________省 _________市 _______县（区） _______乡（镇/街道） _______村（社区） 
尊敬的爷爷奶奶：
      您好！我们是广西师范大学“三下乡”社会实践服务队的学生。为了更好地了解农村（社区）老年人的体育锻炼情况与健康状态，助力家乡完善老年人体育健身服务，让大家拥有更健康、快乐的晚年生活，我们特开展本次问卷调查。本次调查完全自愿、匿名进行，所有填写信息仅用于学术研究和实践报告撰写，绝不会泄露您的个人隐私。问卷题目均无对错之分，请您根据自身实际情况如实选择或填写即可。 
      填写问卷大约需要8-10分钟，感谢您在百忙之中给予我们的支持与配合！祝您身体健康、阖家幸福！
一、基本情况
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的婚姻状况
4. 您的居住方式
5. 您的户籍
6. 您居住在本地的时间是
7. 您的文化程度
8. 过去一年，您的平均月收入是        元？
9. 既往或现在所从事的主要工作：
10. 您目前的医疗费用支付方式是：
二、您的健康状况
11. 你目前是否患慢性病？
12. 您是否患有以下慢性病（可多选）
13. 慢性病的严重程度怎样？
14. 去年1年内，您大概生过几次病？
15. 您觉得今天自己的健康状况是         分？
最差(0)
最好(100)
16. EQ-5D-5L生命质量量表（1）
  • 无困难
  • 有一点困难
  • 有中度困难
  • 有严重困难
  • 无法进行
您能四处走动吗？
您能自己洗澡或穿衣吗？
您可以进行日常活动（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动）吗？
17. EQ-5D-5L生命质量量表（2）
  • 没有
  • 一点儿
  • 中度
  • 严重
  • 非常严重
您有疼痛或不舒服情况吗？
您有焦虑或抑郁情况吗？
三、认知和抑郁
18. 标题
  • 很少或根本没有（＜1天）
  • 不太多（1-2天）
  • 有时或说有一半的时间（3-4天）
  • 大多数时间（5-7天）
c1.我会因为一些小事而烦恼。
c2.我在做事时很难集中精力。
c3.我感到情绪低落。
c4.我觉得做任何事都很费劲。
c5.我对未来充满希望。
c6.我感到害怕。
c7.我的睡眠不好。
c8.我很愉快。
c9.我感到孤独。
c10.我觉得我无法继续我的生活。
四、简易认知量表
19. 锤子一般用来做什么？
20. 访员口诉指令:请你先指一下窗户，再指一下门
五、体力活动
体力活动包含激烈运动（如耕地、挖地、干农活）、中等强度活动（如做卫生、带孩子）、低等强度活动（散步、日常走路，且单次活动时长≥10 分钟）。
21. 您每周是否会进行上述体力活动？具体是哪种活动？
22. 每周进行这类体力活动的天数与平均时长大概是？
23. 您对您的健康满意吗？
六、生活方式
24. 您对您的睡眠质量满意吗？
25. 您是否吸烟？
26. 您是否喝酒？
七、体检情况
27. 你是否做过体检？
八、就医情况
28. 您是否住过院？
29. 您是因为什么原因住院？
九、社会支持交往
30. 您过去一年是否进行了下列社交活动？
31. 您的子女是否给你生活费？
32. 您的子女是否有上门看望您？
33. 您的子女是否给您打过电话？
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