农村老年人内在能力调查

性别:
2. 年龄:_______岁
3. 身高:_______m 干体重:_______kg 
4. 民族:_______
文化程度:
婚姻状况:
居住方式:
离退休前职业:
医保类型:
家庭人均月收入:
饮酒情况:
吸烟情况:

原发疾病：

在过去12个月内，您是否发生过跌倒？
每天需要服用多少种药物?
您的视力是否有下降且影响日常生活?（若戴眼镜，则以佩戴时为准）
您的听力是否有下降且影响日常生活?（若佩戴助听器，则以佩戴时为准）
过去3个月有食欲减退、消化不良、咀嚼吞咽困难等
过去3个月体重变化情况
活动能力
过去3个月是否有急性疾病或应激事件
精神心理问题
小腿围CM
走四米所需时间（秒)
三词记忆（不计分）:调查员对受试者说出3个词，请受试者重复并记住，稍后将要求回忆。统一使用词:苹果、桌子、钱。
（先对老人说出 苹果、桌子、钱，让他记忆 再进行画钟实验）画钟试验:请受试者画一个时钟，标出所有数字，并把指针画在11点10分。（由调查员判断）
三词回忆:请说出刚才记住的三个词。（由调查员根据回忆数量选择）
您对生活基本满意吗?
您是否放弃了许多活动和兴趣?
您是否觉得生活空虚?
您是否经常感到无聊?
您大多数时间心情好吗?
您是否担心将来会有不好的事情发生?
您是否大部分时间感到快乐?
您是否常感到无助?
您是否更喜欢待在家里而不愿外出?
您是否觉得记忆力比别人差?
您觉得现在活着很美好吗?
您是否感到现在的生活没有价值?
您是否精力充沛?
您是否感到没有希望?
您是否觉得大多数人比您强?
使用电话
购物
做饭
做家务
洗衣
交通出行
服药管理
财务管理
您是否规律锻炼?
您目前是否仍从事劳动或工作?
您的牙齿状况如何?
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