北京市老年人口腔健康状况调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好！我们正在进行一项关于老年人口腔健康的调查，旨在了解您的口腔健康状况、就医体验与生活需求。本问卷匿名填写，所有信息仅用于研究，不会泄露您的个人隐私。问卷中的问题没有对错之分，请按您的实际情况如实作答。感谢您的支持！
预计填写时间:约10-15分钟
Q1. 您的年龄是?
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
Q2. 请问您的性别是?
男
女
Q3. 您目前居住地区属于:
海淀
朝阳
西城
大兴
房山
怀柔
其他（请说明）:
Q4. 您的居住方式是?
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
其他（请说明）:
Q5. 您目前的主要经济来源是?（可多选）
退休金/养老金
子女支持
储蓄/投资收益
低保/政府补贴
仍在工作
其他:
Q6. 您的受教育程度是?
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
Q7. 您参加的医疗保险类型是?
城镇职工医保
城乡居民医保（含新农合）
商业医疗保险
公费医疗
无医保
不清楚
Q8. 您是否患有以下慢性病?（可多选）
无慢性病
糖尿病
骨质疏松症
心血管疾病（如高血压、冠心病等）
其他（请说明）:
Q9. 过去一年里，您因为口腔问题就医的频率是?
定期检查（每6-12个月一次）
不定期（出现不适才去）
没有就医
Q10. 您每天刷牙几次?
2次及以上
1次
偶尔刷（不是每天）
不刷牙
Q11. 关于吸烟与饮酒，您的情况是:（请在每行选择一项）
从不
过去有，现已戒断
目前有
吸烟
饮酒
Q11a. 您目前吸烟/饮酒的频率是?
每天
每周几次
偶尔（每月几次或更少）
Q12. 您觉得自己目前的口腔健康状况如何?
很好
较好
一般
较差
很差
Q13. 您目前大约还剩多少颗自己的真牙?
20颗以上（大部分牙齿还在）
10-19颗
1-9颗
全部缺失（没有真牙了）
不清楚/无法判断
Q14. 您是否使用假牙（义齿）?
是，活动假牙
是，固定假牙/种植牙
否
Q15. 过去半年里，您咬东西或咀嚼食物时有困难吗?
从不
很少
有时
经常
总是
咀嚼困难程度
Q16. 过去半年里，您的牙齿或牙龈对冷、热或甜的食物饮料感到敏感或疼痛吗?
从不
很少
有时
经常
总是
敏感/疼痛程度
Q17. 过去半年里，您是否因为牙齿、牙龈或假牙的问题而感到紧张或不自在?
从不
很少
有时
经常
总是
紧张/不自在程度
Q18. 过去半年里，在别人面前吃东西时，您会因为牙齿、牙龈或假牙问题而感到不舒服或尴尬吗?
从不
很少
有时
经常
总是
社交不适程度
Q19. 过去半年里，您是否因为牙齿、牙龈或假牙的原因，限制所吃食物的种类或数量?
从不
很少
有时
经常
总是
饮食限制程度
Q20. 您觉得自己对口腔健康知识的了解程度如何?
非常了解
比较了解
了解一些
不太了解
完全不了解
Q21.
(1)
请判断以下说法是否正确:
含氟牙膏有助于预防龋齿（蛀牙）
对
错
不清楚
Q21.
(2)
请判断以下说法是否正确:
老年人掉牙是自然现象，不需要特别治疗
对
错
不清楚
Q22. 您通常如何获取口腔健康信息?（可多选）
社区宣传/健康讲座
电视/广播
亲友告知
网络/手机APP
医生告知
报纸/杂志
几乎不关注口腔健康信息
Q23. 过去一年，您是否曾因牙齿/口腔问题就医?
是
否
Q24. 您最近一次看牙，去的是哪类医疗机构?
公立三甲医院口腔科
公立社区卫生服务中心/乡镇卫生院
私立口腔诊所/连锁口腔机构
其他:
Q25. 您选择该机构的主要原因是?（）
距离近/交通方便
医保定点/可报销
亲友推荐
医生技术好/口碑好
价格合适
服务态度好
预约方便/等待时间短
其他:
Q26. 您最近一次看牙，从预约/挂号到实际就诊，等待了多长时间?
当天即看
1-3天
4-7天
超过7天
记不清
Q27. 您最近一次看牙的费用中，医保报销的比例大约是?
全部自费（无法报销）
报销了一小部分（<30%）
报销了一半左右（30%-60%）
报销了大部分（>60%）
不清楚/忘记了
Q28. 您对医生的技术水平和治疗效果满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
Q29. 您对医护人员的服务态度和沟通方式满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
Q30. 您对治疗费用的合理性和可接受程度满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
Q31. 如果您有口腔问题但没有及时就医，主要原因是什么?（可多选）
没有口腔问题/已及时就医
觉得不严重/忍一忍就好
费用太高/担心花钱多
怕疼/害怕治疗过程
担心治疗效果不好
交通不便/距离远
没有时间/太麻烦
不知道该去哪里看
以前治疗体验不好
没人陪同/行动不便
其他:
Q32.本题请选择c
a
b
c
Q33. 您使用智能手机的情况是?
经常使用，操作熟练
偶尔使用，会基本操作
很少使用/不太会用
没有智能手机
Q34. 您是否使用过线上挂号服务?
是，很方便
是，但操作有困难
否，更习惯现场挂号
否，不知道怎么操作
Q35. 如果未来有线上口腔服务（如远程问诊、在线咨询），您是否愿意尝试?
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不太愿意
完全不愿意
Q36. 过去一年，您花在牙齿/口腔上的费用大约是多少?
0元（没有花费）
500元以下
500-2000元
2000-5000元
5000元以上
不清楚/记不清
Q37. 您认为这笔花费对您的经济负担程度是?
完全没有负担
轻微负担
一般负担
较重负担
非常重的负担
Q38. 如果牙齿不影响吃饭，您是否愿意主动花钱进行修复或改善?
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不太愿意
完全不愿意
Q39. 如果口腔治疗可部分医保报销，您是否更愿意接受治疗?
会明显更愿意
会稍微更愿意
没有太大影响
完全没有影响
Q40. 如果必须修复缺失的牙齿，您能接受的单颗种植牙最高价格是?
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000-12000元
12000元以上
不考虑种植牙
Q41. 您的家人是否经常关心您的口腔健康?
经常主动询问或提醒
偶尔关心
很少过问
从不关心
Q42. 您的家人是否会提醒或陪您去看牙?
经常
偶尔
很少
从不
Q43. 您是否参加过社区组织的口腔健康活动（如讲座、义诊）?
参加过，很有收获
参加过，但收获不大
没参加过，但听说过
没听说过有这类活动
Q44. 着眼于未来，您自己最希望获得或改善哪方面的口腔医疗服务?（）
解决疼痛（如牙痛、牙龈肿痛）
修复缺失的牙齿（如镶牙、种牙）
改善牙齿外观（如牙齿颜色、整齐度）
获得定期检查与清洁维护
治疗牙龈出血、松动等牙周问题
其他（请说明）:
Q45. 您理想中的、适合老年人的口腔医疗服务应该是什么样的?（）
地点方便（如设在社区内、家门口）
价格更优惠、医保报销比例更高
医生讲解更耐心、更详细
提供上门检查或治疗服务
就医流程更简单（如挂号、缴费便捷）
服务环境更舒适、等待时间更短
其他（请说明）:
Q46. 从您的角度看，政府、社区或医疗机构应该优先做些什么，才能更好地提升老年人群的口腔健康水平和生活质量?（选填）
问卷结束，感谢您的耐心填写！祝您健康快乐！
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