患者招募调查问卷
1.姓名
2.性别
男
女
3.年龄
4.联系方式
5.病史（如腰痛、跛行等症状）
6.是否接受过至少3个月的保守治疗（如药物、理疗、休息等）
是
否
7.是否有如下情况
曾在腰椎病变责任节段或其相邻节段接受过任何手术治疗
近3个月内曾在上述节段使用过药物治疗
或计划在试验期间接受上述节段的手术/药物治疗
8.近期是否曾接受过血栓溶解剂、抗凝血药物（如华法林等）
是
否
9.是否对麻醉药物、造影剂、金属过敏
不过敏
对麻醉药物过敏
对造影剂过敏
对金属过敏
10.是否合并其他未控制疾病（糖尿病控制不佳，严重的心脏疾病（如心肌梗塞），肝肾功能严重损害等）
11.是否无法侧卧和俯卧并实施麻醉（例如慢性阻塞性肺疾病等）
是
否
12.是否有下列情况
近3个月内参加过或正在参加药物临床试验
近30天内参加过或正在参加其他医疗器械临床试验
13.是否为孕妇、产妇或哺乳期妇女
是
否
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