老年人就医现状及服务需求调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的居住情况
与子女同住
与配偶同住
独居
其他
4. 您是否有异地子女（子女在本市以外居住、工作）
是
否
5. 您是否患有需要定期复诊的慢性疾病
是
否
6. 您平均每月去医院的次数（包括但不限于看病、检查、取药等）
1次及以下
2-3次
4次及以上
7. 您当前主要通过哪种方式预约挂号？
子女帮忙预约
自己使用智能手机APP/小程序
电话挂号
医院现场挂号
其他
8. 您在使用挂号平台时，是否遇到困难？
完全不会使用
会基本操作，但经常遇到问题（如找不到入口、字体太小、流程复杂）
操作顺畅，无明显困难
9. 您在就医过程中最担心/最困扰的问题是
记不住就医时间
挂号难，抢不到号
往返医院交通不便
到医院后找不到科室、检查地点
就医过程中无人陪同，遇到问题不知道向谁求助
忘记带病历、检查报告等资料
不清楚用药剂量和服用时间
其他
10. 你了解老年医学科
了解
不清楚，听说过
从未听过
11. 如有人存在高血压、冠心病、糖尿病、脑梗等两种疾病以上科室，你认为他应该去挂哪个科的号？
心血管内科
神经内科
内分泌科
老年医学科
12. 您是否需要提供志陪诊服务（如短途接送、院内导诊、协助沟通等）
非常需要
偶尔需要
不需要
13. 您是否需要异地子女远程协助您预约挂号、查看复诊记录
非常需要
偶尔需要
不需要
14. 您对适老化就医平台的操作界面有哪些期望
字体更大
操作步骤更简单
支持语音输入/语音导航
清晰的图文指引
其他
15. 除上述提到的相关服务外，您在就诊过程中还需要哪些其他帮助（可选择性填写）
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