成都第一骨科医院2025年医保知识考试

请认真作答以下题目，考试时间为90分钟，满分100分。

1. 基本信息：

姓名：
病区：

一、单选题（每题3分，共30分）

2. 下列那种情况需要填写《四川省医疗保险特殊诊疗项目申请表》，说法正确的

只要是医保病人涉及高耗材料，都需要填写此表格。只有外伤病人，才需要填写此表格。省本级、省内异地医保病人使用材料（医保报销）单价1000元以上，都需要填写该表格。省本级和省内异地医保病人涉及材料单价3000元以上，需要填写该表格。

3. 工伤保险协议医疗机构为工伤职工办理住院医疗费用联网结算，下列操作符合政策要求的是

职工出院前未完成工伤认定，出院时直接收取全额费用并完成结算，无需挂账职工出院结算前已完成工伤认定，机构先通过线上渠道传入院证至参保地社保经办机构办理就医备案，再行联网结算职工出院前未完成工伤认定，机构挂账处理后，挂账期限可自职工受伤当日起算延长至 120 日职工已完成工伤认定但未办理就医备案，机构直接为其办理工伤医疗费用联网结算

4. 以下关于中医理疗和治疗执行单说法错误的是

每次治疗结束后,应由患者或家属在中医理疗执行单上签字确认。护士做的治疗在治疗执行单的“执行者”必须有中医类专业指导医生签字和本人签字；所有理疗项目都可以纳入基本医疗报销，无限制要求。一次住院期间每天可以治疗4种理疗项目纳入基本医疗报销。

5. 以下关于中医理疗（涉及部位和穴位）说法错误的

穴位注射应按“二个穴位”为计价单位收费，不能按“每个穴位”为计价单位收费等。红外线治疗按照“次”收取。不能按照小时收取；中药涂擦、手法松懈术、穴位注射等理疗项目，涉及部位和穴位的应在病程、医嘱、理疗执行单中写出部位；中医理疗项目中规定按“次”收取的，可以串换成“部位”收取，按“部位”收取的可以串换成“穴位”收取。

6. 《医保医师》根据违规情形和记分情况，医院对违规违约的医保医师应给予约谈、责令整改等处理，自然年度内累计记分多少分的，给予约谈、责令整改、停止医保结算资格1个月

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7. 七吻合是指

入院记录、医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、票据和费用清单医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗单、记录、票据和费用清单医嘱、病程记录、处方、出院记录、治疗记录、票据和费用清单入院记录、病程记录、处方、出院记录、治疗记录、票据和费用清单

8. 将未达到出院标准的参保人办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保人员应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次以上住院，存在以下哪种违规现象

虚假住院分解住院挂床住院超长住院

9. 计价单位按“日”计价，入院当日按1日计算收费，出院当日怎样收费，是否可以超过住院天数

不计算、不可以。计算、不可以。不计算、可以以上全不对。

10. 下列情形中，我院不得为工伤职工办理工伤医疗费用联网结算的是

职工持有效工伤认定结论且完成参保地就医备案职工工伤保险关系处于正常存续状态工伤事故经核实涉及第三方责任诊疗项目均与工伤伤情直接相关

11. 下列医保政策，说法错误是

门诊病人进行中医治疗也需要在执行单上签字确认。发生在上下班路上，非第三方责任的外伤，也算工伤。医保外伤病人无论是门诊、还是住院，都需要填写《外伤承诺书》。出院带药可以带口服药和院内制剂。

二、多选题（每题4分，共60分）

12. 参保人发生外伤后，下列哪些情形医疗保险基金不予支付

应当从工伤保险基金中支付的；应当由公共卫生负担的；明确由第三方责任人全责的；参保人由第三方行为造成的伤病，其医疗费用按照确定的责任大小承担。参保人和第三方全额垫付费用后至参保地认定具体情况。

13. 本院住院病人入院前三天的阳性检查（CT 、DR、彩超、核磁等）可记入本次住院费用中的情况有

省大病统筹病人，患者在门诊现金支付的检查项目；城职病人，患者在门诊现金支付的检查项目；城乡病人，患者在门诊现金支付的检查项目；异地社保病人，患者在门诊现金支付的检查项目；

14. 离休干部住院管理措施，下列正确的是

离休干部住院日均费用449元/日；离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和盖有当年年检章的《医疗证》可收住院。离休干部住院期间不影响门诊，门诊可以同时开药。离休干部住院期间，不能发生门诊就诊费用。离休病人刷卡入院，输入身份证和姓名进行医保验证。

15. 医保外伤病人办理入院时，下列描述正确的是

对于做内固定取出术后续治疗，只对此次病情进行描述，不需要在住院病历的既往史中对外伤情况仔细记录。医生所做的外伤情况相关记载，均应要求病人签名（按印）以确认记录情况与事实相符合。对符合外伤住院条件的病人，医生应要求病人填写《外伤费用报销承诺书》或《异地无第三方责任承诺书》，并提供社保卡、身份证复印件各一份，结算以上资料存入病历。对于昏迷、意识不清或不具备行为能力的病人，要求监护人或代理人对其受伤原因、时间、地点和诊治过程做出书面陈述并核实。成都市、省医保发生“外伤入院”时，入院刷卡勾选“外伤入院”。省异地外伤符合入院刷卡流程：先向当地医保局备案，后刷卡（根据医保局要求选择刷卡类型）。

16. 下列填写外伤承诺书正确的是

成都市和省本级填写《外伤住院费用报销承诺书》；异地患者填写《异地外伤无第三方责任承诺书》；外伤承诺书和入院记录确保一致；时间、地点、原因需要详细描述，涉及营业场所的要明确责任，请病人写详细。例如：在足球场、滑雪场、养老院，带经营性质的，需要排除第三方责任。患者需要提供保障卡或医保电子凭证、身份证复印件；

17. 工伤门诊联网结算说法正确的是

患者在参保地备案。无需备案，门诊直接结算。就医时出示工伤认定书并告知医生，医生在系统做患者疾病相关的治疗方案。等待医保局审核通过后，医生开具方案中相关的治疗，门诊工伤联网结算。

18. 医院协议期间有下列哪些情形之一的，医保局解除医保定点医疗机构协议，同时向社会公布

当次检查发现未验证参保人员身份导致他们冒名就诊5人次及以上的；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等相关资料，骗取医疗保险基金的；虚构医疗服务等方式，骗取医保基金，虚记医疗费用涉及金额5000元以上的；诱导、协助他人冒名或者虚假就医；提供虚假证明材料，虚假认定资料，虚开医药费用票据为参保人骗取医疗保险基金的；一个自然年度内，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规金额在32万元以上，或当次检查违规金额累计200万元以上的。跨自然年度单项违规64万，累积400万以上。

19. 医院在协议期存在以下哪些情形之一的，退回违约金 3倍罚款，医保局视情节轻重，中止协议1-6个月（中止协议可视情况执行到科室）

当次检查发现未验证参保人员身份导致他们冒名就诊1-4人次的；招揽、截留患者就诊或办理住院的；药品、耗材申报与销售比率大于120%，违规费用累积1-16万元；串换目录、虚记医疗费用涉及金额5000元以下的；累计2次在床率低于协议规定值50%的（即我院在床率：夜间不低于40%，日间不低于50%）；一个自然年度内，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规金额在2-18万元，或当次检查违规金额累计4-200万元的；跨自然年度或两个及以上自然年度，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规金额在4-64万元，或当次检查违规金额累计8-400万元的；每个自然年度累计4次违规费用累积4-100万元的。

20. 凡提供超出医保范围以外的自费、乙类药品及诊治项目说法正确的是

门诊治疗超出医保范围以外的乙类、自费药品及诊治项目，应征得参保人员同意后开具。住院医生对比例支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目、超医保最高限价材料等，应征得参保人员或其家属同意，自费项目必须得到病人或家属的签字认可；工伤病人的自费药品及诊治项目必须病人和用人单位签字认可。跨省、省异地病人进口药品、价格昂贵药品须病人或家属签字确认。使用非医保的医疗服务，要征得医保病人书面的同意，并签订《使用乙类或自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

21. 本市协议康复机构为工伤职工办理住院康复治疗费用联网结算时，需严格执行的政策要求有

职工已完成工伤认定，且有市劳动能力鉴定委员会出具的工伤康复价值确认结论康复治疗前制定专属治疗方案，并通过联网结算平台传社保经办机构审核稳定期住院康复治疗实行 “先申请、再治疗”，需事先告知用人单位及职工康复申请相关事项职工多次进行稳定期住院康复的，每次治疗前均需重新申请工伤康复确认出院结算时，需通过职工社保卡核验其工伤康复确认状态，无确认结论的按全自费办理

22. 关于门诊统筹，下列说法正确的是

医院应当配合参保人使用个人账户支付本人及其配偶、父母、子女发生的医疗费用。本人凭证结算后，再使用共济人个人账户进行结算，实现个人账户共济保障。非医保病人，也可以使用亲属的医保卡实现个人账户共济结算。门诊外伤病人应真实准确规范填写职工门诊统筹外伤费用报销承诺书后，才能使用门诊统筹结算。

23. 下面哪些指标影响成都市总控下病组分值付费的调整系数的

当年次均费用检查化验费用占比平均住院天数人次人头比全额自费率实际报销比

24. 下面哪些指标属于四川省DRG的基础考核指标

病案信息按时填报率收治病例覆盖DRG组病例组合指数值（CMI）时间消耗指数增长率实际报销比例增长率

25. 要开展新增医疗诊疗项目需要向医保科提供的申报资料有

新增医疗诊疗项目的名称、物价编码和价格新增医疗诊疗项目的操作人员花名册相关操作操作人员的资格证和执业证

26. 我院能开展治疗的门诊慢特病有

甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、重度骨质疏松、类风湿关节炎冠心病、强直性脊柱炎、帕金森病、脑血管病后遗症、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病糖尿病伴并发症、高血压2级及以上（高血压性心脏病）、慢性肺源性心脏病心脏瓣膜病（风湿性心脏病）、慢性高原性心脏病、先天性心脏病、肾病综合征、慢性肾脏病

三、判断题（每题1分，共10分）

27. 《医保服务医师协议》除急诊、急救外，医保局拒绝支付非医保服务医师为参保人员诊治的相关费用

对错

28. 医保医师积分管理记分管理周期为一个自然年度。医保医师违规、违约行为记分在一个自然年度内累加计算。

对错

29. 同一时间段，住院科室住院病人总数不超过该科室分配床位数（含加床），偶尔可以跨科室安置病人。

对错

30. 在病人没有入院指针的情况下，也可以为了减轻病人负担办理入院治疗。

对错

31. 门特实行即时结算，即“笔笔清”：每次就诊结束后即可向就诊医疗机构申请办理医疗费用医保结算。

对错

32. 关节置换术，可以分解收取膝关节病变切除术、关节粘连松解术、滑膜切除术、膝关节清理术。

对错

33. 我院是“重度骨质疏松”和“强直性脊柱炎”省、市、省内异地门特治疗机构。

对错

34. 康复类项目必须由康复师操作并签字。

对错

35. 行关节灌注的可以同时收取关节穿刺术。

对错

36. 工伤患者住院期间，医院可根据治疗需要，自行更换医保目录外高价药品，无需履行签字流程。

对错

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