社区老年人睡眠质量与健康现状调查问卷
1. 你的性别
男
女
2. 您的实足年龄是
3. 您的最高学历是
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科及以上
4. 您目前的婚姻状况是
未婚
已婚同居
已婚分居
丧偶
离婚
5. 您目前的居住情况是
独居
仅与配偶同住
与子女（及孙辈）同住
与配偶及子女同住
养老机构
其他
6. 您是否有被医生明确诊断的以下慢性疾病
无
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中（中风）
慢性阻塞性肺疾病等慢性肺部疾病
关节炎/骨质疏松/颈腰椎病等慢性疼痛性疾病
恶性肿瘤
其他（请注明）
7. 近1个月，每晚实际睡眠时间
>7小时
6-7小时
5-6小时
＜5小时
8. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼的频率
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
起夜上厕所
咳嗽或鼾声高
感觉太冷
感觉太热
做噩梦
疼痛不适
其他原因
9. 近1个月，您是否使用药物（包括安眠药、助眠保健品）来帮助睡眠
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
10. 近1个月，您感到困倦、精力不足的频率
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
11. 总体而言，您如何评价自己近一个月的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
12. 过去两周，您被以下问题困扰的频率是多少
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
做事时提不起劲或没有乐趣
感到情绪低落、沮丧或绝望
感到紧张、焦虑或急切
担心太多，以至于难以平静
13. 相比一年前，您觉得自己的总体健康状况如何
比一年前好多了
比一年前好一些
和一年前差不多
比一年前差一些
比一年前差多了
14. 您在处理日常家务（如打扫、购物、理财）时，是否需要他人帮助
完全不需要
有些需要
非常需要/无法独立完成
15. 在过去一年中，您是否有过“感觉疲惫，精力不足”的情况
没有
偶尔有（1-2次/月）
经常有（≥1次/周）
几乎天天
16. 近一年来您的饮酒状况
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
17. 您是否曾因睡眠问题寻求过医生或专业人士（如心理咨询师）的帮助
是
否
18. 如果社区开展关于改善睡眠的健康活动，您希望了解哪些内容
睡眠的生理知识与常见误区（科学的睡眠知识）
正念冥想、呼吸训练等放松减压技巧
有助于睡眠的饮食建议与运动方案
安眠药物的正确使用与潜在风险（安全用药指导）
其他（请注明）
19. 您对使用简单设备（如手环）监测睡眠并获取个性化建议的态度是
非常愿意尝试
可以考虑，但需要了解更多
不太愿意
完全不愿意
20. 您认为社区在改善老年人睡眠方面，最应该优先提供哪方面的支持
定期组织睡眠健康筛查与专家咨询
建立并推广太极拳、八段锦、兴趣小组等文体活动
引入专业的心理疏导或情绪支持服务
推动社区环境改善，如控制夜间噪音、增加散步绿道
其他（请注明）
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