患者一般资料调查问卷
您好!感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在收集您的基本信息,以便我们更好地了解您的健康状况和医疗需求。请您根据实际情况填写以下内容,您的所有信息将被严格保密。
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄段
请选择
4. 您所在的病房
唇腭裂
正颌
创伤
肿瘤
5. 您的职业
学生
在职
离退休人员
无业/待业
6. 您的学历
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
7. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离异/丧偶
8. 您是否患有高血压
是
否
9. 您是否患有糖尿病
是
否
10. 有无全麻手术经历
有
无
11. 您的诊断
唇腭裂
颌骨骨折
颌骨畸形
颞下颌关节疾病
良性肿瘤
恶性肿瘤
囊肿
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