《邛崃市社区老年人居家养老服务需求与满意度调查问卷》
尊敬的社区居民:
您好！我是成都中医药大学的学生，正在进行一项关于社区居家养老服务的学术研究，旨在了解您的需求，以帮助我们社区未来提供更贴心、更优质的服务。本问卷匿名填写，所有数据仅用于统计分析，我们将对您的信息严格保密。您的回答对我们非常重要，衷心感谢您的支持与时间！
1、您是否在邛崃市连续居住6个月及以上?
A 是
B 否
2、您的性别?
A男
B女
3、您的年龄?
A 61-65岁
B 65-69岁
C 70-74 岁
D ≥75岁
4、您的受教育水平?
A 初中及以下
B 高中或中专
C 专科或本科
D 硕士及以上
5、您的月收入情况?
A ＜1000元
B 1000-2999元
C 3000-5000元
D ＞5000元
6、您的子女数量?
A 没有子女
B 有一个子女
C 有两个子女
D 有三个及以上
7、您的居住情况?
A 独居
B 与配偶同住
C 与子女居住
E 与配偶和子女
8、子女居住地
A 与父母同一城市
B 省内
C 省外
D 国外
E 其他
9、您的身体状况?
A非常好
B 一般，有慢性病，但能生活自理
C 不好，有慢性病，部分生活不能自理
D 很不好，常年卧病在床，基本生活不能自理
10、您对本社区居家养老服务的了解与利用情况是?
A 知道有服务，并且使用过
B 知道有服务，但从没使用过
C 不知道/不清楚本社区有这类服务
11、您主要使用过以下哪几类服务?（可多选，请勾选您实际用过的）
A 日常生活与健康照顾服务（如送餐、保洁、护理）
B 安全与应急保障服务（如紧急呼叫、安全改造）
C 社交与文体娱乐服务（如活动、兴趣班）
D 精神关怀与心理支持服务（如陪聊、咨询）
E 其他（请注明:）
12、总体而言，您对所使用过的服务评价是?
A 满意，且费用可以接受(含免费或价格合理)
B 满意，但费用偏高(对服务本身认可，但觉得贵)
C 一般，对服务或费用无特别感觉
D 不满意，主要因为服务质量不好
E 不满意，主要因为费用太高
F 说不清/没关注过
13、如果您没有使用或很少使用社区养老服务，最主要的原因是什么?（单选）
A 不需要这些服务
B 不知道如何申请/获取
C 对服务质量不放心
D 价格太贵
E 服务时间或地点不方便
F 其他（请注明:）
家政服务（上门打扫、洗衣服）
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
配餐送餐
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
生活照料（助浴、穿衣、如厕协助）
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
陪同就诊
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
上门护理及康复
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
定期健康评估
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
出行接送服务
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
紧急救助服务
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
安全防护服务（防滑、防跌倒改造）
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
文体娱乐活动
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
交友聚会
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
情感陪伴（聊天、陪散步）
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
心理疏导服务
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
邀请参与社区养老服务的讨论与意见征集（召开座谈会、设置意见箱）
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
养老服务政策与补贴申请的清晰讲解服务
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
社区志愿活动
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
技能展示/经验分享
非常需要
需要
一般需要
不太需要
完全不需要
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